护理文书中存在的问题与医疗纠纷的防范.docVIP

护理文书书写中存在的问题与医疗纠纷的防范 【摘要】 本文通过分析护理文书书写中存在的主要问题以及如何采取对应的防范措施，以便更好的做好护理文书的管理，使护理文书的记录成为护理人员澄清事实的有利武器，有效地降低医疗纠纷的发生。 【关键词】 护理文书 问题 医疗纠纷 防范措施 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括三测单、医嘱单、入院告知书、入院患者评估单、手术护理记录、病室交班 志等。而这些资料正是对病人实施治疗、护理及其病情变化、抢救过程的真实记载，同时也是作为发生医疗纠纷时的重要的法律依据文件，因此如何做好护理文书书写就成为了护理工作的重中之重。 护理文书中存在的问题 护理记录的时效性差。 (1) 记录不及时，如病情发生变化时未及时作记录，待病情进一步恶化或有空想起时再进行回顾性描述，因此导致记录与实际有出入。 (2) 记录不准确，用词不恰当，如“精神可”、“血压偏低”、“出血量不多”等，没有具体的描述程度、数值及量。 (3) 试用期护士或实习护士作护理记录后带教老师未及时查看修改并予以双签名，一旦发生医疗纠纷患方要求封存病历时将对我们十分不利。 2、护理记录相符性差 (1) 医护记录的不一致性：如在同一时间内护士记录病人呼之不应，双瞳孔对光反应迟钝而在医生的记录中