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2012年安全工程师考试《案例分析》练习（4） 　　某啤酒厂灌装车间，有传送带﹑洗瓶机﹑烘干机﹑灌装机﹑装箱机等设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水胶鞋﹑耳塞等劳动保护用品。　　2007年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓弄丢失，为了图省事，甲用8号铅丝插入孔中，缠绕固定。　　7月22日，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全 培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定佩戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。　　事故处理完毕后，企业领导决定建立职工健康安全管理体系，引入现代化的管理理念和科学的管理方法，以提升企业的整体安全管理水平。　　根据以上场景，回答下列问题（共26分）： 　　1.指出该起事故的直接原因和间接原因。 　　2.列出该起事故调查组的人员组成。 　　3.该企业职工健康安全管理体系文件应包括哪些内容？　　4.结合本起事故，分析在此类人机系统作业场所中，常见的机械伤害有哪些形式。 　　参考答案：　　1.该起事故的直接原因是：　　（1）维修工甲为了图省事，用8号铅丝 建设工程教育网整理代替内六角螺栓固定洗瓶机长轴，造成洗