心律失常内科学8版.pptxVIP

第七讲：心律失常（7版内科学第三章）贺桂彬学习特点和要求特点：是循环系统乃至内科学的重点、难点量大、范围广、图多要求：复习诊断，看图学习复习心脏电生理，弄懂机制抓住重点，看懂难点讲解：调整顺序、突出重点、穿插图例、思考题心电学发展史魏晋时期医学家任叔和著《脉经》被世界公认为心脏病学的鼻祖之一1901年，Willem Einthoven创制出第一台改进的弦线型心电图机上世纪50年代，黄宛教授，首先使用弦线型心电图机1982年，蒋文平教授最先在国内应用食管电生理检查郭继鸿教授心律失常 指心脏激动的起源、频率、节律、起源部位、激动的次序以及激动的传导等任一过程的异常。内 容第一节、心律失常概述第二节、窦性心律失常第三节、房性心律失常第四节、结性心律失常第五节、室性心律失常第六节、各种传导阻滞第一节、心律失常概述传导系统的解剖与电生理心律失常发生机制心律失常的分类心律失常的诊断心律失常的治疗1、心脏的传导系统解剖（右面观）心脏的传导系统解剖（左面观）窦房结(SN)位置和大小细胞组成内含丰富的神经纤维窦房结动脉（SNA）60%来自RCA；40%来自LCX是心脏的最高起搏点，发出正常冲动房室结（AVN）房室间唯一正常的通路呈网状结构，有双路传导的作用是潜在的次级起搏点减慢传导，保证心房、心室顺序收缩血供通常来源于右冠房室纤维环（舒张期）房室束（希氏束）是房室结的延续很短，很快分出左束支本身则向下延伸成为右束支束支和普氏纤维、激动的传导左束支宽大室间隔左室面---最早的激动部位左束支分成：左前分支；左后分支右束支较细普肯野纤维是各分支的延续，将激动最终传导到心室肌起搏功能自律性窦房结房室结兴奋性传导功能希-浦氏系统传导性心房肌收缩功能收缩性心室肌2、心肌细胞的电生理特性自律性细胞的电生理特性自律性： 窦房结 → 房室结 → 希-普纤维以下（60~100bpm）(40~60bpm） (20~40bpm）传导性：传导速度（m/s）心房肌→结间束→房室结→希-普纤维→心室肌0.4 1.00.02 4.0 1.0动作电位与心电图的时相关系激动的传导与心电图的形成-动画心电图各波段的测量复习传导系统-心电图简单目测心率2、心律失常的发生机制冲动形成异常自律性增高：原有↑，无→有。心肌缺血、药物、电解质紊乱、交感神经系统过度兴奋触发活动（后除极）冲动传导异常：折返：最常见机制，基本条件是传导异常传导阻滞：生理性、病理性触发活动（后除极）触发活动： 指局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束—浦肯野组织在动作电位后产生除极活动（后除极）。折返形成的条件传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路其中一通道存在单向阻滞 (通常为前向阻滞)另一通道传导缓慢，使发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性原先阻滞的通道再次被激动常见折返示意图窦房折返房内折返房室结折返房室折返束支折返心室内折返3、心律失常的分类按发生的原理按发作时的心率冲动起源异常冲动传导异常混合性起搏器介导快速性心律失常缓慢性心律失常按发生原理分成冲动的起源异常窦性：过速、过缓、不齐、窦停等异位：主动：早搏、心动过速、扑动、颤动被动：逸搏、逸搏心律冲动的传导异常生理性：干扰和房室分离病理性：各种传导阻滞途径异常：预激综合征按发作时心率快慢分类快速性心律失常早搏(房性、室性、交界性)心动过速（室上性、室性）扑动 （房扑、室扑）颤动 （房颤、室颤）预激综合症缓慢性心律失常窦性心动过缓，病态窦房结综合征传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）4、心律失常的诊断病史：判定大致类型，诱发因素，严重程度体征：心率、心律、心音、大炮音、心电图：ECG、Holter、经食道ECG、运动后心内电生理检查窦房结功能测定希氏束电图心脏电生理检查的适应症窦房结功能窦房结恢复时间(SNRT)窦房结传导时间(SACT)房室和室内传导阻滞各部位的不应期和传导时间心动过速诱发和鉴别室上性与室性不明原因的晕厥发现有无各种心动过速和传导阻滞心脏电生理检查X光显示屏多导心电生理仪C臂X光机经皮外周动静脉插管心内电生理检查HISHRARVAPA间期25msAH间期70msHV间期45ms5、心律失常的治疗1. 病因治疗2. 药物治疗3. 机械刺激4. 心脏起搏5. 直流电复律6. 经导管射频消融术7. 手术治疗2. 药物治疗基础心脏病、病因、诱因的治疗正确选用抗心律失常的药物要注意掌握药物的适应症和禁忌症注意药物的不良反应药物的致心律失常作用注意药物之间的合用抗心律失常药物的分类抗快速心律失常药物(Vaughan Williams)抗缓慢心律失常药物药物的致心律失常作用概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有的心律失常加重，称为药