2019gold指南更新及对临床实践指导（呼吸科）.ppt

初始治疗 治疗循环 随访治疗 GOLD 2019提供了另一条独立的随访治疗路径，依旧是通过症状和急性加重评估管理，但药物推荐不再基于患者在诊断时的GOLD分组； 随访治疗的推荐旨在提升接受维持治疗患者的管理水平，无论是在开始起始治疗后的初期还是随访多年之后 采用外周血嗜酸细胞计数作为指导应用ICS预防急性加重的生物标志物。 后续随访治疗 ? 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 急性发作 如果患者使用LABA/LAMA/ICS 仍然有急性发作，可考虑一下: 增加罗氟司特. 患者FEV1 < 50% 预计值，慢性支气管炎，尤其前一年因急性发作住院一次. 增加大环内酯类药物.很好的证据显示阿奇霉素的使用，特别是那些现在不吸烟的人. 但决策时也必须考虑耐药的问题. 停用 ICS.如果有不良反应(如肺炎)或报告疗效不佳. 但是, 血嗜酸细胞计数 ≥ 300 cells /μL决定患者在停用ICS有急性发作可能性极高，随后密切随访急性发作复发。 随访治疗 随访治疗 应当随时评估升级治疗的反馈，在缺乏临床获益和/或出现副作用时可能也需考虑降级治疗。 对于在接受治疗后症状缓解、可能仅需较少药物即可控制病情的慢阻肺患者，也可以考虑降级治疗。 对于调整了治疗方案的患者，尤其是降级治疗的，应该进行严密的医疗监护。 我们完全清楚升级治疗尚未被系统性地验证，降级治疗的研究有限且仅限于ICS。 Management of exacerbation Definition : an acute worsening of respiratory symptoms that result addition therapy 轻度：仅需要短效支气管扩张剂治疗 中度：需要短效支气管扩张剂联合抗生素和/或口服糖皮质激素治疗； 重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。 Antibiotic therapy 急性发作的可以是病毒感染或细菌感染 通常病情更严重，需要住院治疗 疗程 5-7天 首选经验性治疗：氨苄西林/克拉维酸钾、大环内酯类、四环素 频繁发作患者：G-,耐药菌 Management of exacerbation Management of exacerbation 糖皮质激素 缩短住院的时间，提高FEV1，提高治疗成 功率 推荐强的松40mg 5d 口服和静脉作用效果一致 有些急性发作病人也可使用雾化布地奈德治疗 茶碱类不推荐，副作用多（B类证据） 。 增加通气量、改善CO2潴留 呼吸兴奋剂 机械通气 无创通气 有创通气 无创通气（NIV）是COPD合并急性呼吸衰竭首选通气模式（A类证据） 。 如果没有绝对禁忌症，COPD合并呼衰首选NIV，是因为可以改善气体交换、减少呼吸做功，减少气管插管，缩短住院时间，延长寿命（A类证据） 。 急性加重的管理 GOLD2019中提及，单独雾化布地奈德可能是治疗某些患者急性加重的合适选择，它可以提供和静脉甲强龙相似的获益。 在上呼吸道感染发病时，强化 ICS/LABA联合治疗10天可减少急性加重，尤其是病情严重的患者。（Stolz et al. 2018） ?最近的一项 RCT 研究指出，门诊患者，在口服激素的基础上加用多西环素，并不能延长无急性加重间期 急性加重的管理 一项小规模 RCT 研究指出（n = 29），6 周的高流量鼻导管氧疗可降低稳定性高碳酸血症 COPD 患者高碳酸血症的发生率，同时改善健康相关生活质量。 一旦患者的症状得到改善，可以耐受 4 小时的自主呼吸，可以直接停用 NIV（无创通气），无需进行「脱机」。 最近的一项?RCT 研究显示，对于 COPD 患者，远程监护并不能降低住院率或急性加重发生率。 COPD并发症 肺癌是COPD常见合并症，也是主要死因之一。 心血管疾病也是COPD常见、重要的合并症 骨质疏松、抑郁/焦虑是常见、重要的合并症，伴健康状况和预后不佳。 合并胃食管反流（GRED）增加急性加重风险，降低健康状况。 WORLDCOPDDAY Keep updated here: ? 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ? 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease * 体重下降、 食欲减退、 外周肌肉萎缩和功能障碍、 精神抑郁和(或)焦虑等。 合并感染时咳血痰或咯血。 * * * 2019GOLD指南更新及对临床实践指导 南医大二附院呼吸科 沈红 慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预