平圩---“626”#3发电机接地保护动作跳机根本原因分析报告[1].docxVIP

. PAGE 13 DNMC报告 DOCVARIABLE proccode DG.EMS.310.1200/007 PAGE 2/ NUMPAGES 15 报告摘要 2015年6月26日09：21：52，平圩发电公司#3机组（640MW超临界机组）运行中做励磁碳刷更换工作时，发生了“发电机转子接地保护动作”、#3机组跳闸事件。为认真吸取事件教训，找出管理中存在的问题和薄弱环节，做好纠正行动，公司成立了《“6.26” #3发电机转子接地跳闸》根本原因分析（RCA）小组，进行事件根本原因分析。“6.26”#3发电机转子接地保护动作跳闸RCA小组成员： 组长：杨从明 成员：高时冲 王军 王璟 胡磊 陈涛 张德好 周涛 毛思峰 倪启文 通过追溯事件时序，借助于故障模式分析与评定、屏障分析等RCA分析方法，绘制《事件/原因因素图》，得出此次事件的直接原因是碳刷与导流板和接地螺栓间有瞬时接触，从而发生了转子一点接地；根本原因是对更换碳刷作业存在的安全风险认识不清；并发现7个事件促成因素。通过屏障分析方法得出，此事件击穿了包括：工作票管理制度、操作监护制度、作业指导文件、组织工作监督、培训管理等多个管理屏障，以及实体保护屏障缺失和技能不足的个人屏障。 报告根据RCA分析结果，针对根本原因和促成因素分别制定了纠正行动和拓展纠正行动。 目 录 TOC \o 1-1 \h \z HYPERLINK 1. 事件基本信息 4 HYPERLINK 2. 事件描述 4 HYPERLINK 2.1 事件详细过程 4 HYPERLINK 2.2 事件时序图 4 HYPERLINK 3. 事件后果 5 HYPERLINK 3.1 直接后果及损失 5 HYPERLINK 3.2 潜在后果及风险 5 HYPERLINK 4. 分析过程 5 HYPERLINK 4.1 背景信息 5 HYPERLINK 4.2 主要的失效/故障点确定 5 HYPERLINK 4.3 原因分析 5 HYPERLINK 4.4 重发原因分析 9 HYPERLINK 4.5 分析结论 9 HYPERLINK 4.6 原因因素图 10 HYPERLINK 5. 纠正行动 10 HYPERLINK 6. 经验教训 11 HYPERLINK 7. 需说明的其他问题 12 HYPERLINK 8. 参考资料及附件 12  事件基本信息 功能位置 三号发电机组。 地点 三号发电机组。 事件发生时机组状态 机组正常运行，负荷441MW。 事件发生日期 2015 年 06 月 26 日。 事件界定准则 一类障碍 原因分类 ■人因 ?设备 是否重发 ?是 ■否 事件描述 事件详细过程 2015年06月26日上午，电气部电机班安排工作负责人王某带领一名成员对#3发电机励磁碳刷进行定期检查更换工作。09：21：52，#3机组“转子接地保护装置报警”、“#3机组励磁系统故障报警”，#3机组跳闸。机组跳闸后，对励磁设备进行检查、试验，未发现异常。06月26日13：31，#3机组重新并网。 事件时序表 事件时序表 序号 时间 事项内容描述 1 09：20：49 两名工作人员到达#3机励磁机室。 2 09：21：52 一名工作人员进入励磁机室进行碳刷更换工作。 3 09：21：49：983 保护装置告警。 4 09：21：52：123 保护启动，检测接地阻值0.98K。经过0.5S保护延时，机组跳闸，接地又消失，告警返回。 5 09：21：52：623 接地保护启动，检测接地阻值0.00K（小于定值1K）。 6 09：21：57：223 保护启动，检测接地阻值0.00K。经过0.5S 至保护出口跳闸。 7 09：21：57：723 接地保持5S以上。 8 09：22：02：223 保护告警输出。 9 10：10—12：01 测量#3发电机转子绝缘1600MΩ；励磁母线正极绝缘：2.34 MΩ，负极绝缘：2.08 MΩ，相间绝缘：0.35 MΩ，一次电气设备绝缘正常。更换励磁机部分碳刷、更换励磁小室空冷却器滤网。 10 12：16：12 对励磁母线和励磁机刷架进行模拟接地故障试验：刷架地脚固定螺栓与刷架之间用金属物搭接，转子接地保护显示接地电阻0 kΩ，转子一点接地保护动作；励磁母线（外有绝缘层）对地用金属物搭接转子一点接地保护没有动作。 11 13：31分 #3机组重新并网。 事件后果 直接后果及损失 #3机组跳