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建设项目环境影响报告表 （试行） 项 目 名 称 ： 建设单位（盖章） ： 编制日期： 二○○三年四月十五日 国家环境保护总局制 《建设项目环境影响报告表》编制说明 《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。 1、 项目名称 指项目立项批复时的名称，应不超过 30 个字（两个英 文字段作一个汉字） 。 2 、 建设地点 指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。 3、 行业类别 按国标填写。 4 、 总投资 指项目投资总额。 5、 主要环境保护目标 指项目区周围一定范围内居民住宅区、学校、 医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点，应尽可能给出保护目 标、性质、规模和距厂界距离等。 6、 结论与建议 给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析 结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建 设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。 7、 预审意见 由行业主管填写答复意见，无主管部门项目，可不填。 8、 审批意见 由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。 2 环 境 影 响 评 价 资 格 证 书 （彩色原件缩印 1/3） 评 价 单 位: 项 目 负 责 人： 评价人员情况 姓 名 从事专业 职 称 上岗证书号 职 责 3 建设项目基本情况 建设名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 省( 自治区、直辖市 ) 市（县） 联系电话 传真 邮政编码 建设地点 立项审批部门 批准文号 新建改 扩建 技改 行业类别 建设性质 及代码 绿化面积 占地面积 （平方米） （平方米） 其中：环保 总投资 环保投资 投资（万元） （万元） 总投资比 评价经费 预计投产日期 年 月 （万元） 4 工程内容及规模 :