Q_0734+qdxdmyjd+ 001-2019验光配镜设备.pdf

强制检定的计量器具备案申请表 单位名称 祁东县大明眼镜店 地址 祁东县洪桥镇县正东路文化馆门面 申请日 联系人姓名 雷铁桥 电话 2019 年 8月 27 日 备案计量器具数量 2 台 （件） 期 申 请 备 案 的 计 量 器 具 信 息 准 器 确 具 序 专业 型号规 计量器具 使用 检定 备 器具名称 出厂编号 制造厂商 度 使用领域 有 检定单位 号 类别 格 许可证号 地点 形式 注 等 效 级 期 丹阳市华辉光学 苏食药监械生产 衡阳市计量 1 验光组片 JS3256 266 贸易结算 本店 周期 仪器有限公司 号 检测中心 上海经联科技发 衡阳市计量 屈光度计 7210015 L-4500 沪号 贸易结算 本店 周期 2 展有限公司 检测中心 申 请 填写的内容及所提交的材料真实有效，如有虚 此表一式三份，一份交计量股，一份交检测机构，一份备案单位自 单 报，愿意承担相应的法律责任。 计量行 存，以后周期检定、增加、更换计量器具等需要重新填表申报。 位 政部门 备案信息是否完整真实，是否同意备案：□是 □ 否。 意 签字： 备案审 见 查意见 经办人： 年 月 日 年 月 日 盖章 盖章 注：1、此表为在湖南省境内使用强制检定计量器具的单位根据 《中华人民共和国计量法》、 《中华人民共和国计量法实施细则》和 《中华人民共 作国强制检定的工作计量器具检定管理办法》第五条等有关法律法规，对所使用的强制检定计量器具信息向属地质量技术监督局备案的专用表格。 2、使用强制检定计量器具的单位应如实填写相关内容 （可自行增加行），并对所填报信息的真实性负责。备案时，需要一式两份加盖公章的纸质 件 （多页需逐页盖章并一同加盖齐缝章）和对应的电子版本。备案完成后将返回一份加盖备案单位印