急性失代偿性心力衰竭治疗选择2016南方医科大学南方医院心血管内科课件.pptxVIP

急性失代偿性心力衰竭的治疗选择;急性心衰流行病学;1．基础心血管疾病的病史和表现。 2．早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次／min。 3．急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸，呼吸频率可达30～50次／min；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰；常可闻及奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。 4．心原性休克：主要表现为：(1)持续性低血压，收 缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支???。(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP) ≥ 18 mmHg等。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷；尿量显著减少 (30 ml／h)，甚至无尿；代谢性酸中毒。;主要有Killip法、Forrester法和临床程度床边分级3种;ESHF 2015;急性心衰的治疗; 襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。 常用呋塞米，宜先静脉注射20～40 mg，继以静脉滴注5—40 mg／h，其总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。 如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。;急性心力衰竭的非药物治疗 —未获预想结果;严格限制急性心衰患者的水和盐摄入不能带来临床益处;N Engl J Med 2012;367:2296-304.; The median duration of the stepped pharmacologic-therapy intervention was 92 hours (interquartile range, 56 to 138). Ultrafiltration was started a median of 8 hours after random assignment, and the median duration of the treatment was 40 hours (interquartile range, 28 to 67). ;启示：应在药物治疗效果不佳时方可采用;急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。 此类装置有体外模式人工肺氧合器 ( ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。 ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后。;急性心力衰竭的药物治疗;新活素 (重组人脑利钠肽 rhBNP);脑利钠肽的指南收载;N Engl J Med 2011;365:32-43.;N Engl J Med 2011;365:32-43.;（一）;N Engl J Med 2011;365:32-43.;奈西立肽(rhBNP)(（Ⅱa类，B级）： 主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。 应用方法：先给予负荷剂量1.5～2 μg/mg静脉缓慢推注，继以0.01 μg·kg -1·min -1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。;心衰住院患者低钠血症发生率;;;;Udelson et al. Journal of Cardiac Failure 2011；17：973-981。;（3）托伐普坦：推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。 （4）利尿剂反应不佳或利尿剂抵杭： ①增加利尿剂剂量 ②静脉推注联合持续静脉滴注 ③ 2种及以上利尿剂联合使用 ④应用增加肾血流的药物:小剂量多巴胺或rhBNP,改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注（ Ⅱb类，B级）。 ⑤纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。 ;JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. ;JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. ;JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. ;JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. ;JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. ;JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. ;ROSE-AHF研究结论;;Pregnancy the Heart;Inclusion and Exclusion Criteria;;;CV Death th