上海市城镇职工基本医疗保险风险防范策略研究.pptVIP

2007-1-06 上海医疗保险支付方式的选择 于广军 2007年1月6日 概 要 支付方式概述 如何选择支付方式? 上海医保险支付方式的改革策略及演进 若干问题探讨 支付方式概述：概念 支付制度:支付标准、支付方式、结算办法等 支付方式:支付医保费用的途径与方法 偿付方式：支付方式的别称 给付方式：特指需方支付方式 支付方式概述：分类 谁来付:单一支付主体\多元支付主体 付给谁:供方 (医院与医生);需方支付方式 按什么付:按项目付费\按服务单元付费(次均费用\床日费用等)\按病种付费(病例\DRG\ casemix)\按人头付费\总额付费\薪水 支付多少:全额/部分/起付线/封顶线 何时确定支付额度:预付制/后付制 支付方式概述：重要性 控制医保基金支付风险的闸门 调控服务提供者/就医者行为的经济杠杆 引导医疗资源配置的风向标 推动医疗服务体系改革的外部动力 支付方式概述：复杂性 核心是利益和行为模式的调整(博奕) 疾病和诊疗行为的多样性 涉及到卫生系统的多个方面 卫生规划;医疗价格体系;诊疗规范;信息系统;质量控制体系等 支付方式概述：局限性 没有完美无缺的支付方式 支付方式的选择是在费用控制、服务效率、医疗质量之间寻求一个平衡点 支付方式只是调控手段之一 顺利实施必须依靠有力的配套措施 质量监控；费用监督；就医管理等 供方支付方式的一般规律 发展趋势是： 从单一方式转向复合方式; 从后付制到预付制; 从多个支付者到单一支付者; DRG得到了较广泛的认可; 按绩效支付近几年开始兴起 潜规则：保证成本与医生收入？ 如何选择合理的支付方式？ 首先要明确优先目标 费用控制；风险分担；病人满意 其次，要考虑各种支付方式的特点 优点；缺点；前提条件；配套措施 第三，要考虑现实管理能力和实施条件 管理体制；价格体系；诊疗规范；成本；信息系统等 供方支付方式相关的三个关键问题 谁承担财务风险? 服务提供者面临何种激励? 可能会出现何种不利的结局? 对医院不同支付方式的风险 　　　　　　　支付者　　　　　提供者 按项目付费 按病例诊断 按入院人次 按床日付费 总额预算制 对医院不同支付方式的激励 　　　　　　增加　　减少　　疾病　　　选择 　　　　　　　　患者数　服务量　严重度　　轻病人 按项目付费　　　　＋　　　－　　　＋　　　　－ 按病例诊断　　　　＋　　　－　　　＋　　　　＋ 按入院人次　　　　＋　　　－　　　－　　　　＋　 按床日付费　　　　＋　　　－　　　－　　　　－ 总额预算制　　　　－　　　？　　　？　　　　＋ 选择适宜支付方式的一般原则(1) 1、针对性：无最佳只有最适合 必须根据具体情况设定支付方式 改革必须符合经济、社会和医疗制度背景 符合管理部门的经验和医院信息系统 2、有效性：控制费用与保障医疗的平衡 有效控制医疗费用增长速度，保证收支平衡 激励与约束相结合，正确引导医疗机构良性发展 风险与承受能力相当，保证医疗机构正常生存发展 选择适宜支付方式的一般原则(2) 3、科学性：尽可能标准化、规范化、公开化 供方自身利益决策范围最小化，有效控制风险 支付方式必须与相应的医疗服务项目特性相适应，支付机制与保障服务相容 有效的配套政策 4、稳定性：不要过于频繁地改变支付制度 改变支付方式后，为观察效果，应保持支付规则的一致性 上海支付方式改革策略 上海医保支付方式的演变 1996-2001 总量控制下按项目付费阶段 2000- 精神病医院按床日付费的探索 2002- 总额预付—总额预算—预算管理 2004 部分病种按病种付费 2005 医保基金按区县预付试点 医保总额预算研究—从总量控制到总额预算 医保总额预算—基本政策思路 以收定支，确定全年医保基金支付总量 同类比较，确定各医疗机构控制指标 事中控制，强调过程管理 事后分担，确保医保基金收支平衡 医保总额预算—Stakeholder analysis 医院的应对之策 层层分解指标； 加强监管分析； 降低次均费用：优化流程/限制金额/限制用药 应对服务人次：紧缩型/扩张型 2002年总控取得的初步成效 医保费用总控的观念逐步形成 控费效应显现，医保基金收支总体平衡 为进一步完善医保费用控制创造了条件 存在的主要问题 费用增长较快，总控超标现象较多 部分医院对总控指标和考核分担接受程度低 门诊人次和住院人次增长快 部分医院的简单化做法引起矛盾较大 2004年试点按病种付费 病种界定：按照疾病诊断与治疗方式相结合的方法进行界定和分类 试点病种：暂定为9种，如顺产；剖腹产；阑