乙状结肠癌术后肝转移化疗后-精选课件(公开).ppt

乙状结肠癌术后肝转移化疗后 六病区 胡娜 2012年10月26日 一、病人一般情况评估 病人姓名：韦似鹏 性别：男 年龄：40岁 床号：5 住院号 职业：工人 民族：汉族 文化程度：高中 婚姻：已婚 籍贯：皖铜陵市 神志：√清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆 口腔黏膜： √完整、异常 义齿： √无、有 皮肤： √完整、不完整 舌象：红舌 脉象：弦脉 自理能力：√完全自理、部分依赖、完全依赖 饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、 √清淡、忌食 一、病人一般情况评估 大便：√正常、便秘、便溏、失禁、便血、肠造瘘、 其他 小便：√正常、清长、短涩、失禁、尿潴留、保留导尿、人工瘘管、血尿、其他 睡眠：正常、√异常：入睡困难 药物辅助： √无、有 既往史：“2型糖尿病”病史5年 过敏史：药物: / 食物： / 其他： / 一、病人一般情况评估 入院诊断：中医诊断：虚劳—脾肾阳虚 ? 西医诊断： 1.乙状结肠癌术后伴肝转移化疗后 ? 2.2型糖尿病 二、病情介绍 患者因“乙状结肠癌术后伴肝转移两年余”由门诊拟“乙状结肠癌术后伴肝转移化疗后”于2012年10月1日收住入院。患者2009年4月诊断为“乙状结肠癌”，行数次化疗，肿瘤较前减少。11月行手术治疗，术后再次行数次化疗，具体不详。2010年7月复查示肝脏转移，后再次行数次化疗，具体不详。约一个月前，患者开始出现腹胀、尿黄、目黄伴双下肢浮肿，为进一步接受对症治疗入院。病程中患者一般情况差，食欲一般，偶有右后背胀痛不适及皮肤瘙痒，无畏寒发热，两便未见明显异常。无饮酒嗜好，女儿及配偶体健。 二、病情介绍 入院时查体：T：36.5℃ P： 85次/分 R：20次/分 BP：120/60mmHg 神志清，精神一般，形体适中，营养差，步入病房，查体合作，中下腹可见一约为18cm的陈旧手术疤痕。 三、治疗 1、中医肿瘤科护理常规 2、一级护理，10月10日9:30病重，19:45病危 3、低盐低脂糖尿病饮食 4、记24小时出入量 5、螺内酯联合呋塞米（利尿）、艾迪注射液（抗肿瘤）、益肝灵胶囊（保肝）、瑞格列奈（降糖）、氨酚羟考酮（止痛） 6、科室特色疗法“消肿散”外敷并配合中药益气祛湿，活血止痛，利胆退黄口服 四、中医辨证 病因：脾肾阳虚 病位：肝 病性：患者大病暴疾，邪气太盛，脏气损伤，病后化疗正气调治失当，酿成虚劳，正气日耗，脏腑损伤，奇经空虚，因病致虚，因虚成劳。 五、辅助检查 1、9月6日CT结果示：肝脏内转移病灶增多、增大，腹盆腔内积液，扫描内右侧胸腔少量积液伴肺不张；肝功能结果：谷氨酰转移酶:700U/L, 总胆红素:95.6umol/L。CA199:1200U/ML,CA125:460U/ML,AFP:1.97ng/ml,CEA:1500ng/ml。 2、9月22日肝功能结果：谷氨酰转移酶407U/L，谷丙69U/L，谷草132 U/L，总胆红素184.5umol/L，直接胆红素103.4umol/L,间接胆红素81.1 umol/L， 白蛋白36.5g/L,碱性磷酸酶568 U/L，空腹血糖3.51mmol/L。胸片结果示：右下肺大片实变影。 五、辅助检查 3、10月3日血常规示：白细胞10.7×109/L，血小板162×109/L，红细胞2.9×109/L：尿常规：胆红素2+，大便常规加隐血：正常。 4、10月10日肝功能结果：碱性磷酸酶820 U/L，谷氨酰转移酶319U/L ,谷丙34U/L，谷草269 U/L，白蛋白34.0g/L，总胆红素,519.1umol/L，直接胆红素236.0umol/L,间接胆红素283.1 umol/L；肾功能：尿素18.6 mmol/L，肌酐168umol/L；电解质结果：钾离子6.14 mmol/L，钠离子133.5 mmol/L。 六、护理问题 1、腹水 2、有感染的危险 3、舒适的改变 4、生活自理能力下降 5、忧虑、恐惧 6、疼痛 7、营养失调低于机体需要量 8、潜在并发症：出血 9、黄疸 10、潜在并发症：肝性脑病 11、有皮肤完整性受损的危险 七、护理措施 （一）腹水 与肝门静脉压力增高、低蛋白血症有关 ①休息：卧床休息，以增加肝肾血流量。 ②提高血浆胶体渗透压：监测肝功能，如血浆白蛋白＜30g/L，可根据医嘱补充血浆、新鲜血、白蛋白制剂。 ③使用利尿剂：同时使用排钾和保钾利尿药。利尿速度不宜过快，以每周