再次住院病历.pptVIP

手术相关记录 ○术前小结 ○术前讨论记录 ○麻醉术前访视记录 ○麻醉记录 ○手术记录 ○手术安全核查记录 ○手术清点记录 ○麻醉术后访视记录 ○术后病程记录 住院期间常用医疗文件-病程记录-特殊日常病程记录 第八篇 病历书写及诊断思维方法 第一章 病历书写 有创诊疗操作记录：在临床诊疗活动过程中进行各种诊断、治疗性有创操作时的记录，由操作者在操作完成后即刻书写 病情谈话记录：在患者入院后24h内、病情出现重大变化时、进行手 术或有创性检查、有一定风险的诊疗操作前以及患者家属提出要求或质 疑时，均应进行谈话告知工作，并做记录 住院期间常用医疗文件 第八篇 病历书写及诊断思维方法 第一章 病历书写 住院期间常用医疗文件 ◇病情告知书（病危/病重通知书）：在患者入院24h内/病危/病重时，与患者进行谈话告知填写的书面医疗文件 ◇手术同意书：手术前经治医师向患者告知拟施行手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医疗文书 ◇麻醉同意书：手术前麻醉医师向患者告知拟施行麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉的医疗文书 ◇特殊检查、特殊治疗同意书：在特殊检查、特殊治疗前，拟施特殊检查、特殊治疗医师向患者告知拟施特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意施行的医疗文书 第八篇 病历书写及诊断思维方法 第一章