餐饮服务许可开办申请书.doc

餐饮服务许可开办申请书 申 请 人： 申请日期： 梓潼县食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请人 地址 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□火锅类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.《餐饮服务许可证》申请书； □2.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）复印件（交验原件）； □3.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明复印件（交验原件）； □4.申请人无《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、三十七条情形的说明资料； □5.具有经食品安全培训、符合相关条件的食品安全管理人员的证明资料； □6.餐饮服务场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）复印件（交验原件），经营场所设在住宅区内且由住宅改作经营场所的，还需提供相邻住户同意的证明； □7.餐饮服务经营场所地理位置平面图、方位图和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；（需标明各功能间名称、面积，清洗、消毒等卫生设施位置，门、窗位置，人流、物流走向，面积、尺寸）； □8具有与规模相适应消毒、更衣、洗手、采光、照明、通风、冷冻冷藏、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备、设施明细表； □9.保证食品安全的规章制度目录； □10.真实性材料声明； □11.属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明； □12.法律、法规、规章、国家食品药品监督管理局或者省食品药品监督管理部门规定的其他材料。 备注： 申请人确认签字： 年 月 日 受理人签字： 年 月 日 序号 名称 数量 位置 备注 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 声　　　明 梓潼县食品药品监督管理局： 依据《餐饮服务许可管理办法》之规定，本人（单位）特此声明无《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、三十七条规定的情形，如有以欺骗等不正当提供不真实情况，愿负法律责任，并承担由此产生的一切后果。 　　　　　　　　法定代表人： 　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　日 餐饮服务许可行政审批表 资料受理情况： 单位名称： 行政许可事项：