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湖南省 市（州） 县（市区） 矿 矿山地质环境动态监测表 矿山企业监测人： 审 核 人： 矿山企业（盖章） 监测机构（盖章） 年 月 日 年 矿山地质环境监测表（第1页共4页） 矿山基本概况 统一编号 矿山企业名称 采矿许可证号 发证级别 野外编号 通讯地址 湖南省 市、州 县（市、区） 镇（乡） 村 邮政编码 法人代表 电话 传真 坐标 经度： 纬度： 开采层位 开采深度（米） 企业规模 设计生产能力 （万吨/年或万米3/年） 采空区面积 （km2） 矿山从 业人数 经济类型 矿山面积 （k㎡） 实际生产能力 （万吨/年或万米3/年） 矿类 矿种 建矿时间 生产现状 选矿方法 采矿方式 服务年限 占用破坏土地 采矿场 固体废料场 尾矿库 地面变形 其它 总计 已治理恢复面积（公顷） 恢复治理措施 治理难度 及面积（公顷） 类型 面积 （公顷） 类型 面积 （公顷） 类型 面积 （公顷） 类型 面积 （公顷） 类型 面积 （公顷） 面积 （公顷） 大 较大 较小 小 农田 农田 农田 农田 农田 其他耕地 其他耕地 其他耕地 其他耕地 其他耕地 林地 林地 林地 林地 林地 草地 草地 草地 草地 草地 其它 其它 其它 其它 其它 合计 合计 合计 合计 合计 矿山企业（盖章）： 企业监测人： 监测机构（盖章） 审核人： 填表日期： 年 月 日 年 矿山地质环境监测表（第2页共4页） 废水 废液 排放 类型 年产出量 （万m3） 年排放量 （万m3） 排放去向 年治理量 （万m3） 年循环利用量 （万m3） 主要有害物质及危害 主要有害物质 污染对象 污染范围 污染 程度 治理 情况 矿坑水 选矿废水 堆浸废水 洗煤水 合计 尾矿 固体 废物 排放 类型 数量 （处） 年产出量 （万吨） 年排放量 （万吨） 排放去向 累计积 存量 （万吨） 年综合 利用量 （万吨） 主要有害物质及危害 主要有害物质 污染对象 污染范围 污染 程度 治理 情况 尾矿 废石（土） 煤矸石 粉煤灰 其它 合计 矿坑排水对水环境影响 影响范围（km2） 区域地下水位最大下降幅度（m） 对人、畜、土地的影响 矿山企业（盖章）： 企业监测人： 监测机构（盖章） 审核人： 填表日期： 年 月 日 年 矿山地质环境监测表（第3页共4页） 地 质 灾 害 类 型 及 危 害 地质灾害种类 数量（处） 发生时间 规模 影响范围 （公顷） 直接经济损失 （万元） 死亡人数 （人） 治理面积 （公顷） 治理措施 潜在危害 单次 小计 单次 小计 单次 小计 单次 小计 崩塌 滑坡 泥石流 地面 塌陷 地面 沉降 地裂缝 其它 矿山企业（盖章）： 企业监测人： 监测机构（盖章） 审核人： 填表日期： 年 月 日 年 矿山地质环境监测表（第4页共4页） 监测 方案 监测的矿山地质环境问题 占用破坏土地 固体废弃 物排放 废水废液排放 矿山 地质灾害 矿山环境污染 监测对象 监测方法 监测工程 监测单位及监测人 监测单位 电话 单位地址 邮编 监测人 电话 矿山企业（盖章）： 企业监测人： 监测机构（盖章） 审核人： 填表日期： 年 月 日 年度矿山地质环境治理情况监测表 治理工程名称 资金投入 资金来源 治理的矿山环境地质问题 治理效果 社会、经济、环境效益 矿山企业（盖章）：　　　　　企业监测人：　　　　　　监测机构（盖章）　　　　审核人：　　　　　填表日期：　　　　　　年　　月　　日　 PAGE PAGE 7 年度矿业活动引起的地质灾害危害情况汇总表 矿山地质 灾害 总数量 （处、条、个、次） 危 害 死亡人数 （人） 受伤