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可移动文物修复单位资质年检表单位名称公章资质等级一级二级资质证书编号字第号省级文物行政主管部门填表日期年月日国家文物局二七年制一声明本人法定代表人身份证号码郑重声明本单位此次可移动文物修复单位资质年检资料填写数据及所包含的附件资料内容是真实的同样我在此所作的声明也是真实有效的并愿意对在资质年检过程中有关部门调查的结果承担责任我授权联系人姓名具体经办此次可移动文物修复单位资质的年检工作我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为本单位如有不实之行为愿接受文物行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚单位公章
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可移动文物修复单位资质
年检表
单位名称： （公章）
资质等级： 一级□ 二级□
资质证书编号：[ ]字 第 号
省级文物行政主管部门：
填表日期： 20 年 月 日
国家文物局
二○○七年制
一、声 明
本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次可移动文物修复单位资质年检资料、填写数据及所包含的附件资料内容是真实的，同样我在此所作的声明也是真实有效的。并愿意对在资质年检过程中有关部门调查的结果承担责
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