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2020-04-05 发布于广东
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精品文档 . 病人基本信息姓名性别照片曾用名身份证号码服务处所现实状态病人类别 ○曾经肇事肇祸 ○可能肇事肇祸 ○其他现住地详址现住地派出所户籍地详址户籍地派出所诊断医院诊断医师基层医疗卫生机构是否录入系统 ○已录入 ○未录入法定监护人姓名法定监护人身份证号码法定监护人性别法定监护人与病人关系法定监护人住址法定监护人服务处所肇事肇祸情况 ○ 无危险性评估情况危险性评估等级评估医师评估证明编号评估时间社保、医保情况是否为当地认定的贫困家庭 ○是 ○否低保情况 ○有 ○无医保情况 ○有： ○新农合 ○居民医保 ○职工医保 ○其他 ○无精神病人信息采集表