妊娠与肾脏A-精选课件(公开).ppt

妊 娠 与 肾 脏 温州医学院附属第一医院肾内科 许菲菲 内 容 一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变 二、肾脏疾病的妊娠问题 三、妊娠与高血压 一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变 肾脏解剖改变 肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显 与激素及机械性梗阻有关 妊娠3月内出现，持续至分娩后12周 肾功能改变 妊娠初期GFR和ERPF增加50% Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl 尿蛋白/尿酸盐/葡萄糖/氨基酸增加 肾血流量及集合系统容量增加 血电解质变化 血渗透压降低10mosm/l 血钠下降5mEq/l 血钾水平正常或低于非妊娠妇女0.3mEq/l 血HCO3-下降约4mEq/L 特殊性 看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常 Scr70.7umol/L 、Ccr＜120ml/min 提示可能存在肾脏疾病 血压130/80mmHg 提示可能存在高血压 二、肾脏疾病的妊娠问题 妊娠对肾脏疾病患者的影响 Katz等对89名肾病妇女121次妊娠分析表明 孕前肾功能正常或SCr1.5mg/dl 大多转归良好 妊娠成功率达95% 妊娠对肾脏疾病患者的影响 孕前Cr 1.5mg/dl~3mg/dl患者 不宜妊娠 胎儿 存活率仍可达90% 但胎儿宫内发育迟缓、早产发生率＞50% 孕妇 ?1/3者肾功能进行性恶化，25%不可逆 妊娠中后期高血压发生率＞30% 妊娠期肾病综合征 NS患者原则 不宜妊娠 若已怀孕 ---孕早中期应及时 中止妊娠 ---晚期需定期监测 ---血浆白蛋白/血压、肾功能/24h尿蛋白定量 蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制 中小剂量激素治疗 禁用免疫抑制剂 适当支持疗法 原发性肾小球肾炎与妊娠 微小病变患者妊娠过程通常顺利 局灶节段硬化性肾小球肾炎，妊娠后的风险 与 受孕后患者血压、肾功能及蛋白尿有关 IgA肾病早期已表现出明显高血压或是轻度 肾功能不全者，胎儿死亡率高 膜性肾病的患者胎儿预后相对较好 膜增殖性肾小球肾炎预后较差 建 议 以往有肾小球病变的年轻妇女，若希望怀孕者，最好在孕前有肾脏病理和全面的肾功能检查（Upro/24h、BP、Scr、Ccr、BUN、UA等）。 肾小球源性血尿不是妊娠反指征 大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者不宜妊娠 对肾脏影响 SLE合并LN患者病情加重,易并发先兆子痫 肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异 妊娠时疾病缓解≥6个月 发生率7.3% 妊娠时疾病处于活动期 发生率61-67% LN患者流产危险性增加 ＞75% 疾病停止活动至少6月以上,最好2年!! 对妊娠流产影响 约有20%~30%发生流产 危险因素 LN伴低补体血症 抗ds-DNA抗体水平增高 抗磷脂抗体阳性 抗心肌磷脂抗体（+）者 易反复早期流产 胎儿死亡率明显增加 抗SS-A/SS-B（+）者 胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大 新生儿狼疮 被动传递自体免疫性疾病 发生率为5% 妊娠期狼疮的治疗 再三权衡SLE活动度及药物对母子不良影响 避免使用引起胎儿畸形药物 环磷酰胺和氨甲蝶呤 禁用 硫唑嘌呤尚可应用 MMF、环孢素A尚无大组临床验证 密切监测血清学指标 妊娠期活动LN者 糖皮质激素标准疗法 孕前已停用者 孕期5-10mg/d 孕前5-15mg者 孕期适当加量 严重恶化者 加强治疗及时终止妊娠 产后阶段激素应用 分娩当日静脉给地塞米松或甲强龙 产后激素剂量适当增加 2-4周逐渐减量 产后密切监测血清指标，加强随访 血小板减少者 皮质类固醇 静脉应用免疫球蛋白 抗心肌磷脂抗体（+）者 肝素或LMWH 小剂量阿司匹林 孕早期严密监护 血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗 DN 患者妊娠问题 妊娠期母体代谢改变 外周组织抗胰岛素作用增强 妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足 脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加 肝糖原异生作用减弱 胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低 妊娠对糖尿病影响 妊娠加重糖尿病 胎儿摄取葡萄糖和氨基酸 胎盘激素抗胰岛素作用 妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加70% 增殖性视网膜病变发生率增加（高达25%） 糖尿病肾病 胎儿影响 可造成早产、先天性畸形、巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、胎儿宫内发