2013ACCF+AHA心衰治疗指南.ppt

ACCF/AHA（美国心脏病学院基金会/美国心脏病学会）心衰诊治指南（2013） 李志军 天津市第一中心医院 心衰（HF）定义 2013新指南仍采用以往对心衰的表述 即： 因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征。 临床表现 HF的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏，可引起肺部及/或内脏充血及/或外周水肿的液体潴留。 一些患者有运动不耐受但很少有液体潴留的证据，而另一些患者主诉水肿、呼吸困难或疲乏。 心力衰竭的典型症状和特异性体征 典型症状：气促，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难，运动耐力降低，疲劳、乏力，运动后恢复时间延长，踝部水肿 特异性体征：颈静脉压升高，肝颈静脉回流征，第3心音（奔马律），心尖搏动侧面移位，心脏杂音 HF的分类 根据EF值将HF分为两类： EF值降低的心力衰竭（HFrEF） EF值保留的心力衰竭（ HFpEF） HFrEF和HFpEF ACCF/AHA?HF分阶段与NYHA心功能分级的比较 心衰重要的危险因素 高血压 糖尿病 动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病 扩张性心肌病 风湿性疾病 内分泌及代谢因素导致的心肌病：糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、生长激素缺乏症 中毒性心肌病：酒精、肿瘤治疗相关的心肌损伤等 心衰重要的危险因素 代谢综合征：具备以下条件中3项以上：①肥胖或超重：BMI>25。（BMI=体重/身高2）;②高血糖：空腹>6.1mmol/L，餐后2h>7.8mmol/L;③高血压高;④血脂异常：甘油三酯血症≥1.7?mmol/L，高密度胆固醇降低<0.9?mmol/L 应激性心肌病：由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史 辅助检查 必要的初步检查：超声心动图、心电图、胸部X线和实验室检查 ☆超声心动图可提供有关心室容量、心室收缩和舒张功能、室壁厚度和瓣膜功能的即时信息 。这种信息对决定适当的治疗（即用ACEI和β-阻滞剂治疗收缩功能不全或手术治疗主动脉狭窄）是极为重要的 辅助检查 ☆ECG： ①在急性起病、ECG完全正常的患者中，心衰是极不可能的（可能性2％）； ②在非急性起病的患者，正常的ECG有稍低的阴性预测值（可能性10-14％）。 这两种检查提供的信息可让医师对多数患者做出初步的诊断和治疗计划。 ☆ECG还可显示LV肥厚或Q波（表明存活心肌的丢失）的证据，对心衰的病因提供可能的线索。 辅助检查 胸部X线检查： ①可显示心衰患者的肺静脉充血或水肿； ②解释患者肺部的症状和体征。 注：胸片上没有心脏增大，也可存在明显的LV收缩功能不全。 辅助检查 B-型利钠肽（BNP）和N-未端B-型利钠肽前体（NT-proBNP） 利钠肽是激素的家族成员，当心脏患病或心室负荷增加时，包括房颤、肺栓塞和某些非心血管情况包括肾衰，其分泌的量增多 急性起病或症状恶化：BNP<100 pg/mL，NT-proBNP<300 pg/mL可除外心衰。 非急性型： BNP<35 pg/mL ，NT-proBNP<125 pg/mL可除外心衰。（敏感性和特异性较低） 辅助检查 血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲状腺功能 ☆血常规：贫血可能加重心力衰竭 ☆肾功能和血钾：可确定肾素-血管紧张素系统阻滞剂能否安全启动 ☆肝功能：心衰时肝酶也可能是异常的 如考虑用胺碘酮或华法林查肝酶很重要 ☆血糖：因为在心衰患者中未诊断的DM很常见 ☆甲状腺激素：甲状腺疾病可加重心衰 治疗 Stage A（有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现） ●治疗高血压、血脂异常，降低心衰发生的风险 Class Ⅰ Level B ●控制其他导致心衰的危险因素，如肥胖、糖尿病、吸烟、心肌毒性药物（如阿霉素、柔红霉素、去甲氧柔红霉素和米托蒽醌等抗肿瘤药物） Class Ⅰ Level C 治疗 Stage B（结构性心脏病，但无心衰临床表现） 所有EF值降低，有或无心肌梗死、急性冠脉综合症的患者，应用ACEI、 β-B治疗；ACEI不耐受，可用ARB替代 所有无心肌梗死、急性冠脉综合症病史的患者，应用他汀类降脂药预防心衰和心血管事件 无无心肌梗死或急性冠脉综合症病史、有心脏结构异常（如左室肥厚）的患者，控制血压防治心衰Class Ⅰ Level A 治疗 Stage B（结构性心脏病，但无心衰临床表现） 缺血性心肌病的患者、梗死病史超过40天、LVEF≤30%、已给予恰当的治疗、预期寿命超过1年的患者，为预防猝死植入心律转复除颤器 (ICD)是合理的。