便血血尿皮肤瘀斑.pptxVIP

便血、血尿、皮肤瘀斑;患者某某，男，72岁，独居，因便血、肉眼血尿25天,左眼出血1周,皮肤瘀斑3天于2012-05-14入院。 患者诉4-19起无明显诱因出现肉眼血尿、便血,无尿痛、腰痛不适，无其他部位出血表现，无不洁饮食，未误食农药，4-24入当地医院就诊，入院查凝血功能“PT 16s,APTT 86.9s”,大便常规“RBC+++”，小便常规“RBC++++”，血常规、血生化、泌尿系B超、下腹部CT未见异常，肠镜检查见“横结肠多发息肉、慢性结肠炎”，予云南白药、维生素K、止血敏、止血芳酸治疗后血便及肉眼血尿消失，复查尿常规“RBC+++、隐血+++”，于5-3日出院，5-6日再次间断出现眼、耳、鼻腔出血，5-7于中山三院就诊，行膀胱镜检查示“前列腺增生”、“游离前列腺特异性抗原F-PSA 2.759ng/ml(增高)”、“尿潜血+++”、泌尿系B超示“前列腺不大、钙化斑，双肾多发小结石”，尿FISH示“尿脱落细胞中3，7，p16，17信号异常比率较高，考虑泌尿系移行上皮癌可能性大”，凝血检查“PT120s、APTT 164s”，考虑“泌尿系移行上皮癌”、“凝血功能障碍”，今为进一步治疗来我院就诊，门诊检查示“APTT、PT延长”，门诊以“凝血功能异常”收入院。自发病以来，病人精神状态可，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大小便如上述。 既往史：既往有胃溃疡、十二指肠球部溃疡病史，已治愈，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，曾于院外输血浆。否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，吸烟50年，平均1包／日，无饮酒史。适龄婚育，子女体健。家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。 体检：体温：36.6℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：91/60mmHg。贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，右侧腋下及腰部大片瘀斑。无皮疹、无皮下结节、瘢痕。全身浅表淋巴结无肿大。左侧睑结膜出血，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，鼻通气畅。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓未见异常，胸骨无压痛，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。 辅助检查：血常规：白细胞4.70G/L;中性粒细胞3.25G/L;血红蛋白71g/L;血小板296G/L；;出血;初步诊断考虑什么？ 需要补充那些病史？ 进一步检查、治疗？;老年男性，起病急，病情反复，病程近1月 以自发出血为主要表现 体检发现皮肤眼眶鼻腔出血 实验室检查发现PT、APTT明显延长，Fbg C正常，DDplus正常，血小板正常，中度贫血 院外消化道及泌尿系检查异常 既往有吸烟及胃十二指肠溃疡病史 ;初步诊断;确定大方向，抓住主要问题 在大方向中找最可能的诊断进行鉴别 补充追问病史（必须的） 列出要检查的项目并评估可行性（费用，有无创伤，病人接受程度，报告时间等） 结果报告后推翻一些诊断，可能有新诊断 尽量用一元论解释 ;这个病人的检查结果—血常规;尿常规;便常规;肝肾功能;凝血功能;腹部超声;胸部CT;还要做什么？;PT，APTT延长原因？如何能纠正？ 贫血原因？ 尿潜血原因？ 院外泌尿系检查异常原因？和本病的关系？ 既往消化道异常和本病的关系？ 病史中可能遗漏了什么？ ;再查—铁代谢;再查—凝血因子活性;维生素K治疗前后凝血变化;可以诊断了么？;自身抗体;肿瘤相关抗原;再查---抗凝物;获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症 获得性狼疮样抗凝物质增高 中度贫血原因待定 泌尿系结石 横结肠多发性息肉 慢性结肠炎 ;依赖维生素K的凝血因子和调节蛋白 凝血酶原、FⅦ、FⅨ、FX、蛋白C和蛋白S均需维生素K参与在肝脏内合成 生理情况下，上述蛋白质因子在其翻译后加工过程中，其N端的一些谷氨酸残基需进行由羧基化酶催化的加γ羧基化反应，而维生素K是此酶促反应必不可缺的辅助因子 维生素K缺乏时，肝脏合成的上述凝血因子和蛋白，γ羧基化水平低，无功能。这些异常蛋白质虽仍有一定的抗原性，但不能以正常的方式与磷脂和Ca2+结合，发挥起正常凝血或抗凝活性。;严重肝病如晚期肝硬化，重症肝炎、失代偿期肝硬化、中毒性肝病和晚期肝癌 吸收不良 严重厌食、严格限制脂肪类食物或伴严重感染