中国居民健康风险评估问卷(电子版).docVIP

中国居民健康风险评估问卷 您好！欢迎您参加 “个人健康风险评估” 服务项目。 本项服务目的在于了解您的健康状况， 评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。 我们充分尊重个人信息隐私权， 任何个人或机构未经您的许可或授权， 均不能获得任何个人 信息。请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。谢谢您的合作！ 第一部分 个人基本信息 姓 名 性 别 出生日期 民 族 婚姻状况 学 历 职 业 手 机 电子信箱 月 薪 单位（团体） 第二部分 个人健康状况疾病家族史 一、您的亲属是否患有下列疾病 （多选题，若有，请选，没有不用填写） 1. 您的父亲是否患有以下疾病？ ( ) A 糖尿病 B高血压 C肺癌 D 痛风/ 高尿酸血症 E 髋部骨折 F 肺结核 G冠心病 H脑中风 I 慢性肝炎 J 肝癌 K 胃癌 L 大肠癌 M前列腺癌 N慢性支气管炎或肺气肿 2. 母亲是否患有以下疾病？ ( ) A 糖尿病 B 高血压 C肺癌 D痛风/ 高尿酸血症 E髋部骨折 F 乳腺癌 G 肺结核 H 冠心病 I 脑中风 J 慢性肝炎 K 肝癌 L 胃癌 M 大肠癌 N 慢性支气管炎或肺气肿 3. 兄弟是否患有以下疾病？ （ ） A 糖尿病 B 肺癌 【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会 第 1 页 共 12 页 4. 姐妹是否患有以下疾病？ （ ） A 糖尿病