羊水栓塞的诊断和处理.ppt

胸片： 肺内有弥漫性点、片状阴影浸润，沿肺门周围分布，左右心扩大轻度肺不张等有助于诊断 ECG示右心房、室扩大，心肌缺血 处理 1、纠正缺氧 2、抗休克处理 3、解除肺动脉高压 4、抗过敏 5、纠酸 6、抗心衰、肾功能保护 7、处理DIC 纠正缺氧： 高浓度给氧，及时气管内插管通气 抗休克 扩容： 胶体、晶体失血者补血 血管活性物质： 多巴胺 2-5ug.kg-1.min-1 多巴酚丁胺 15-30.ug.kg-1.min-1 异丙肾上腺素 0.05-0.1ugkg-1.min-11 去甲肾上腺素 0.1-0.4 ugkg-1.min-1 肾上腺素 0.15-0.3ugkg-1.min-1 治疗肺高压 肺高压的处理原则： 治疗肺高压的药物应在肺动脉压力降低的同时增加心输出量，而不影响循环阻力和氧饱和度 目前治疗肺动脉高压的药物： 矫正内皮功能障碍的药物： （1）前列腺素类； （2）内皮素受体拮抗剂； （3）5型磷酸二酯酶抑制剂 其他：钙通道拮抗剂、腺苷、α受体拮抗剂等 NO治疗肺高压 NO：通过激活尿苷酸环化酶使肺血管中环磷酸鸟苷(cGMP)增加起作用，其在显著降低肺动脉压（PAP)和肺循环阻力的同时,对体动脉压和体循环阻力无显著影响。 不良反应：延长出血时间，对心肌有负性肌力作用，生成物质有潜在毒性。 罂粟碱:有解除平滑肌张力的作用,对冠状动脉和脑血管有扩张作用. 剂量:30-90mg静脉缓慢推注 日极量:300mg 治疗肺高压 内皮素受体拮抗剂：目前在国外已经有双重内皮素受体拮抗剂波生坦和选择性内皮素A受体拮抗剂西他生坦上市 博森坦（Bosentan)能显著降低PAP、PVR和平均右室压的同时能明显提高心功能指数 治疗肺高压 钙通道拮抗剂：对急性血管舒张性的肺高压患者有效 腺苷：可与钙通道阻滞剂合用治疗肺高压，并可用于手术前后肺高压危象的治疗。 腺苷静脉滴注50－200ug／kg-1.min-1 治疗肺高压 a受体拮抗剂酚妥拉明0.15－0.3mg/min静脉滴注，5－10mg观察效果再决定是否再用。 阿托品1－2mg静脉 氨茶碱 250mg静脉滴注 治疗肺高压前列环素类 目前临床应用的前列环 素制剂包括： 静脉用的依前列醇(Epoprostenol) 皮下注射制剂曲前列环素（Treprostinil） 口服制剂贝前列环素 （Beraprost） 吸入制剂依洛前列环素（Iloprost）  依前列醇：治疗肺动脉高压作用机制： 是内皮细胞衍生具有舒张平滑肌细胞的内源性血管活性因子，使平滑肌舒张，扩张血管 选择性扩张肺血管，肺组织为其最主要代谢器官 具有强烈的抑制血小板聚集、降低血液黏滞度、改善红细胞变形能力，改善血液流变学，从而降低各级血管阻力 改善心功能，通过扩血管，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧，提高心肌细胞的环磷酸腺苷含量，促进心肌钙离子摄入，从而提高心肌收缩力 使用方法： 一般从小剂量开始使用(1-2ng?kg-1?min-1)，随后根据药物的副作用和患者的耐受性，以1-2ng?kg-1?min-1的速度逐渐上调药物剂量，达到一个稳态剂量，许多患者的稳态剂量都在20-40ng?kg-1?min-1之间 依前列醇常见的副作用： 头痛、颜面潮红、咀嚼时下领疼痛、腹泻、恶心、皮肤出血性疱疹和肌肉骨骼疼痛(主要累及下肢和双足)等。似乎呈剂量依赖性的，往往在药物慎重减量时减弱或消失。过量使用可引起严重副作用 曲前列环素吸入依洛前列环素 每日吸入依洛前列环素6-9次，每次2.5或5μg(最大剂量45μg /d，平均剂量30μg/d ) 磷酸二酯酶5抑制剂：可溶性PDE5抑制剂通过选择性抑制PDE5活性，抑制环磷酸鸟苷(cGMP)的降解和失活，产生cGMP的蓄积作用。cGMP降低肺血管平滑肌细胞内的钙离子水平，从而产生强力的血管舒张作用，使血管平滑肌松弛， 目前国外治疗肺动脉高压的此类药物只有西地那非（sildenafil，美国辉瑞公司）正式上市，商品名为“REVATIO” 抗过敏 地塞米松20mg或氢考500-1000mg 纠正酸中毒 5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注2-4小时以后视血气分析结果再定使用 处理DIC 使用新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等 麻醉药物 麻醉选择氯胺酮有增高肺动脉压力倾向。 异丙酚对正常肺张力无影响，对张力高的肺动脉有舒张作用。 病例的体会 直接死亡原因：羊水栓塞 死亡诊断依据： 产后短时间内发生休克，程度与出血量不成比例，紧接出现血不凝，血小板降到30×109/L。该案例应该考虑DIC，并做DIC的实验室诊断如PT、APTT 延长、纤维蛋白原降低、D-Dimer和,FDP升高、血小板减少。 无发生DIC的其它原发疾病存在，如：妊娠高血压