宫颈手术知情同意书.docVIP

XXX医院 宫 颈 手 术 知 情 同 意 书 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 电话： 住址： 预约手术日期： 符合下列诊断的打“√” 1、宫颈糜烂（I、II、III）及其它良性病变（ ） 2、宫颈上皮肉瘤变（CLN1，2，3）（ ） 3、宫颈癌（原位癌或微小浸润癌）（ ） 4、宫颈湿疣/宫颈HPV亚临床感染（ ） 5、外阴/肛周湿疣（ ） 6、前庭大腺囊/脓肿（ ） 7