瑞金医院出院病历质量评分表.docx

项目 分值 基?本?要?求 考?核?内?容 扣分标准 考核 结果 具体说明 责任人 病案 首页 10?分 准确填写首 页各项内容， 不能空项。 *首页医疗信息未填写 乙级 *传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷（每项） 0.5 出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷 0.5/项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有 缺陷 0.2/项 入院 记录 20?分 1.要求入院 24?小时内由 住院医师完 成入院录。 2.一般项目 填写齐全。 3.主诉体现 症状+(部位) +时间；能 导出第一诊 断。4.现病 史必须与主 诉相关、相 符；能反映 本次疾病起 始、演变、 诊疗过程； 要求重点突 出、层次分 明、概念明 确、运用术 语准确。有 鉴别诊断资 料。?既往 *缺入院录（实习医师代写视为缺入院 录） 丙级 未在患者入院?24?小时内完成入院录 5 未按规定书写再次或多次入院录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉 3 主诉描述有缺陷 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阳性症状的 描述 2 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺 陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺 陷 1 缺婚育史 1 缺家族史 2 瑞金医院出院病历质量评分表（试行） 科室 床号 姓名 住院号 住院医师??????????????????????????????? 主治医师 住院医师??????????????????????????????? 主治医师??????????????????????????????? 主任医师 5. 史、个人史、 家族史齐全。 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺 陷 1 项目 分值 基?本?要?求 考?核?内?容 扣分标准 考核 结果 具体说明 责任人 6.体检项目 齐全；要求 全面、系统 地进行记录。 7.有专科或 重点检查。 缺体格检查 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体检记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.5/项 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/处 缺初步诊断 3 初步诊断书写有缺陷 1 缺住院医师签名 3 *缺首次病程记录或首次病程记录中缺 诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划 乙级 *缺由主治及以上的上级医师签名确认 的诊疗方案 乙级 病程 记录 40?分 1.首次病程记 录应当在患者 入院?8?小时内 完成，内容包 括病例特点、 初步诊断、诊 断依据及鉴别 诊断、诊疗计 划四部分。2. 日常病程记录 要求：每周必 须有三级医师 查房记录；对 病危病重患者 每天至少记录 1?次病程记录； 对病情稳定的 患者，至少?3 天记录一次病 程记录。病程 记录内容要求 要及时反映病 情变化、效果 观察，要记录 更改重要医嘱 的原因，辅助 检查结果异常 的处理措施。 要记录诊治过 程中需向患者 及家属交待的 病情及诊治情 况及他们的意 愿。要有出院 前一天病程记 录，内容包括 病程部分：未在患者入院?8?小时内完成 首次病程记录 5 首次病程记录缺某一部分 2/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/部分 未按规定书写日常病程记录名 1/次 病程记录中重要的病情变化未记录 2/次 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次 病程记录中对病情变化缺分析及相应处 理意见 2/次 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意 见 2/次 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的 情况 2/次 输血病人病程记录中未记录输血量、输 血指征和输血后反应 3/次 有抢救医嘱缺抢救记录 2/次 未在?6?小时内补记抢救记录 2/次 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢 救措施、参加抢救人员姓名职称 1/部分 *死亡病历缺死亡前的抢救记录 乙级 缺（交）接班记录 3/次 交（接）班记录有缺陷 1/处 未在规定时限内完成交（接）班记录 2/次 缺转出（入）记录 3/次 转出（入）记录有缺陷 1/处 未在规定时限内完成转