Q_000000 XXXX 002-2019全自动焦度仪.pdf

强制检定的计量器具备案申请表 单位名称 祁东县加明眼镜店 地址 湖南省祁东县白地市镇上游东路3 号门面 联系人姓名 周德芳 电话 申请日期 2019 年 9 月 25 日 备案计量器具数量 2 台（件） 申 请 备 案 的 计 量 器 具 信 息 准确 专业 型号 计量器具 器具有 检定 序号 器具名称 出厂编号 制造厂商 度 使用领域 使用地点 检定单位 备注 类别 规格 许可证号 效期 形式 等级 丹阳市兴达光学 苏食盐监械生产 衡阳市计量 1 验光组片 光学 XD67026 266 贸易结算 本店 周期 器件有限公司 许2006-0010 号 检测中心 太原中北新缘 JD-2 衡阳市计量 2 屈光度计 光学 920075 晋 贸易结算 本店 周期 科技中心 000A 检测中心 填写的内容及所提交的材料真实有效， 申请 计量 此表一式三份，一份交计量股，一份交检测机构，一份备案单位自存，以 如有虚报，愿意承担相应的法律责任。 单位 行政 后周期检定、增加、更换计量器具等需要重新填表申报。 意见 部门 备案信息是否完整真实，是否同意备案：□是 □ 否。 签字： 备案 审查 经办人： 年 月 日 年 月 日 意见 盖章 盖章