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多重耐药菌管理防控措施落实评价表（病历 年 月） 科室 病历号 细菌名称 耐药类型 床位医生 评价项目 合理 不合理（请填写具体情况） 隔离记录 有 □及时 □不及时 无 病程记录 有 □耐药菌名称、类型 □抗菌药物使用情况 □隔离、防控措施实施情况 无 抗菌药物使用评价 合理 □根据药敏调整 □临床症状、体征好转 □显示药敏同类药物，使用后有效 不合理 反馈表填写 完整性 □一般情况 □抗菌药物使用情况 □解除隔离时病人情况 □控制措施落实情况 □床位医生处方章 □科室章 不完整 解除隔离 病原学送检 □连续3个标本（每次间隔24小时）均未培养出多重耐药菌 □未连续送培养，有可说明的原因 未送检 总体评价 □合格 □不合理 点评人 点评日期