《脑卒中规范化培训课件.蛛网膜下腔出血诊治规范》.pptVIP

蛛网膜下腔出血诊治规范 衡阳市脑卒中医疗质量控制中心 概念: 何为蛛网膜下腔出血 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血。(Subarachnoid hemorrhage,SAH) 临床上分为外伤性与自发性两大类。 一、病因及发病机制 1.颅内动脉瘤 75%-80% 2.血管畸形 10% 3.其他包括： 中脑周围非动脉瘤性出血 硬脑膜动静脉瘘 凝血功能障碍 吸食可卡因 垂体卒中等 其他 10% 二、病理生理 刺激痛敏结构 颅内压（↑） 血凝块阻塞脑脊液循环通路 头 痛 加重头痛 视网膜出血 脑 疝 意识障碍 CSF循环障碍 急性阻塞性脑积水 交通性 脑积水 血液进入 蛛网膜下腔 炎症介质 颅内压（↑） 化学性脑膜炎 血液及分解产物 丘脑下部 功能紊乱 发 热 血糖升高 急性心肌缺血 心 律 失 常 二、病理生理 二、病理生理 血管活性物质 5-HT 血栓烷A2 组织胺 脑膜、血管 血管痉挛 脑梗死 第一周 动脉瘤再破裂 27% 病死率 45%～49% 22% 33% 3% 起病 第一周 第二周 第一月 第三月 每年 存活者中50%留有残疾 2次出血的病死率可达70% 三、病死率 每年 第三月 第一月 第二周 第一周 起病 年龄 性别 吸烟 酗酒 高血压 家族史 年龄增长会增加未破裂动脉瘤出血的风险 女性发生颅内动脉瘤的比例高于男性患者 吸烟是aSAH的独立危险因素，戒烟可降低风险 酗酒可增加aSAH的风险 可能与动脉瘤的形成破裂有关 被认为是aSAH的独立危险因素 《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》 不可干预 可干预 四、危险因素 五、不同位置动脉瘤出血CT特点 五、不同位置动脉瘤出血CT特点 左侧大脑中M1分叉部动脉瘤 右侧后交通动脉动脉瘤 五、不同位置动脉瘤出血CT特点 前交通动脉瘤 基底动脉动脉瘤 六、临床表现 常在体力劳动或激动时发病 主要表现为突发剧烈头痛，描述为 “一生中经历的最严重的头痛” 可伴一过性意识障碍和恶心、呕吐、癫痫 严重者可有意识障碍甚至很快死亡 脑膜刺激征（+） 一部分有前驱症状，轻微头痛 少数表现不典型且头痛不严重的病例，容易导致延误诊断 七、影像学检查 1．头颅CT平扫： CT是SAH诊断的首选。在SAH发病后12 h内，CT的敏感度高达98%～100%，24 h内逐渐降至93%, 6 d内降至57%～85%。 2．CTA： CTA诊断动脉瘤的敏感度为77%～100%，特异度为79%～100%。当动脉瘤直径≥5 mm时，CTA的敏感度可达95%～100%，若动脉瘤直径5 mm，则敏感度仅为64%～83%。80%～83%的病例中CTA与DSA效果相同。 3．MRI和MRA： MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术，但随着病程的发展，其敏感度优于CT，发病24 h后，出血处T1WI高信号、T2WI低或高信号、FLAIR、DWI均为高信号，而梯度回波或磁敏感加权成像(SWI)为低信号。 MRA尚不能在动脉瘤定位、定性方面替代DSA。动脉瘤的大小决定了敏感度的高低，若动脉瘤直径≥5 mm，敏感度可达85%～100%；而若5 mm，则敏感度降至56%。适用于孕妇，可用于SAH的病因筛查。 七、影像学检查 4．DSA： DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的金标准。首次DSA阴性的患者大约占20%～25%，1周后再行DSA，约有1%～2%患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应因人而异。 七、影像学检查 症状 体征 辅助检查 确 诊 + + 〓 （一）诊断流程 八、诊断-《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》 突发剧烈头痛 呕吐 意识障碍 脑膜刺激征阳性 多无局灶性神经系 统体征 CT证实脑池和蛛网 膜下腔高密度征象 腰穿血性脑脊液 临床拟诊SAH 头部CT检查 腰椎穿刺 治疗+血管造影 CTA/MRA/DSA 排除SAH 介入或夹闭 2周后复查 随访 阴性 阳性 阴性 造影阳性 造影阴性 阳性 阳性 《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》 八、诊断-蛛网膜下腔出血的诊断和处理流程图 GCS评分 格拉斯哥昏迷评分法 最高分为15分 表示意识清楚； 12-14分为轻度意识障碍； 9-11分为中度意识障碍； 8分以下为昏迷； 分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 动脉瘤性SAH患者Hunt和Hess临床分级 WFNS和PAASH量表 保持呼吸道