中医病历书写的基本要求.docxVIP

病历的法律价值：现代法律意义上 1、 病历成为记录法律依据的文书。 （1）、内部责任分配认定依据。 （2）、医疗纠纷认定的依据 （3）、对第三者的证据。 2、 医疗病历成为病人隐私信息的载体（重新认识病历信息的私密 性） 3、 医疗病历也为其他管理服务 （1）越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据。 （如医嘱单） （2）一些仅涉及财务报销的文书(如自费药物使用协议书)成为 病历的内容。 病历是病人疾病发生、发展情况、疾病诊断、检查和治疗情况的 载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院 的诊疗技术水平。更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原 始资料。同时，对于以后发生的医疗纠纷，也能够为医院证明无 过错的有力证据。各类记录都要有医生签名，，对病人进行有创 伤治疗操作，应当向患者说明医疗风险，先请患者签名，操作医 师在获得患者知情同意后签名，病历应当包括能够确定患者身份 的证明资料，准确的姓名、年龄、病案号等信息，进行的每一项 检查或治疗都有相应的记录。 中医病历书写的基本要求 1、 中医病历的特点 中医病历 手写病历 电子病历 门诊病历 患者手中 急诊病历 医院?患者手中 住院病历 医院手中 病历：包括文字、符号、图表、影像、切片等（第?1?条） 中医病历：记录中包括望、闻、问、切及查体（第?2?条） 中医病历书写：中医术语的使用，依照相关标准，规范执行（