肺结核随访记录表.docVIP

附件2 肺结核患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 治疗月序 第 月 第 月 第 月 第 月 督导人员 1医生2家属 3 自服药 4 其他 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1医生 2家属 3 自服药4 其他 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 随访方式 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6 关节疼痛 7头痛失眠 8视物模糊 9皮肤瘙痒、皮疹 10 耳鸣、听力下降 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 生活方式指导 吸烟 　　 /　　支/天 　　 /　　支/天 　　 /　　支/天 　　 /　　支/天 饮酒 　　/　两/天 　　/　两/天 　　/　两/天 　　/　两/天 用 药 化疗方案 用法 1每日 2 间歇□ 1每日 2 间歇□ 1每日 2 间歇□ 1每日 2 间歇□ 药品剂型 1 固定剂量复合