武汉市社保医疗保险申请表.pdf

武汉市社会保险医疗费用申报表 单位（社区）名称（盖章）： 险 种：职保□ 居保□ 工伤□ 生育□ 离休□ 伤残□ 参 姓 名 社保卡号 保 人 联系电话 身份证号 信 息 电子邮箱 现家庭住址 代 办 姓 名 身份证号 人 信 联系电话 电子邮箱 息 急 1、市内急救 2、市外急救 备注 : 填报要 就诊类别 求见填报说明 救 3、市内无卡 4、常驻外地、易地安置人员报销 第三条 申 就诊医院 住院时间 请 附报资料 1. 门诊病历， 2.CT、B超、心电图的等检查报告复印件， 3. 社保卡和身份证复印件。 住院总费用 是否死亡 报销 1 参保人社保卡金融账户 2 易地安置人员划卡 备注： 费用 填报要求见填 4 划参保人员养老存折 5 划其他银行卡、存折 划拨 报说明第四条 方式 6 交通银行卡 3 单位代发 各 险 种 申 报 要 求 附 报 资 料 名 称 职保 居保 工伤 生育 离休 伤残 费用资料原件：①发票②住院费用汇总清单 住院病历资料复印件：③出院小结④病案首页⑤临时医嘱⑥长 医 1 期医嘱⑦手术记录和麻醉记录（手术患者附报）⑧门 ( 急) 诊病历 √ √ √ √ √ √ 疗 及检查报告单、病理检查报告⑨社保卡复印件⑩身份证复印件 费 用 申 2 转院审批表 √ √ √ √ √ √ 报 3 未成年人户口、监护人交通银行卡和身份证复印件 √ 4 外地医院等级证明 √ √ √ √ √ √ 5 工伤认定书 √ 6 生育保险就医登记表 √ 7 大学生医保：实习、休学者附学校证明 √ 8 代办人身份证复印件 √ √ √ √ √