病案讨论(横纹肌溶解).pptVIP

病案分享 潘克珍，女，78岁 全身肌肉酸痛50天， 加重伴纳差半个月 于2016.11.22入院 现 病 史 发病时间： 2016年10月1日后 可能诱因：摔伤？药物？ 主要表现：双上肢、双下肢进行性肌无力 就诊经过：胸部CT提示右下肺感染，颈椎骨质增生，口服药物治疗效果差，急诊科就诊：肌红蛋白3000ug/L，EEG:中度ST压低，T波异常 既 往 史 否认高血压、糖尿病等疾病病史 自述有“风湿病”多年，1月前在院外诊断“肩周炎” 长期服用风湿病相关药物（具体不详） 入 院 查 体 意识： 意识清楚 肌力：四肢肌力2-3级，近端肌肉压痛明显 心肺： 右下肺少许湿罗音，心率90次/分，律齐 神经系统：双下肢理征未引出 实 验 室 检 查 血常规： WBC:30.79*109/L,中性:95.2% HGB：130g/L,PLT:249*109/L，CRP：141mg/L 肝肾功能：AST:815u/L，ALT:297u/L,ALB:23.6g/L Ur:24.51mmol/L,Cr:171.7mmol/L eGFR:32.67ml/min/1.73m2 实 验 室 检 查 凝血功能： PT:11.9S,INR:1.04，FIB:7.41↑ APTT:29.20s 血气分析：PH:7.51,PO2：100mmHg，PCO2:33mmHg HCO3-:26.3mmol/L,Lac:1.3mmol/L 实 验 室 检 查 心损： CK-MB:300ug/L(0.1-4.94) MYO:3000ug/L (25-72) TNT-HSST：10ug/L (0-0.1) 辅 助 检 查 复查心电图：窦性心率，正常心电图 横纹肌溶解综合症？ 初 步 诊 断 自身免疫性疾病？ 急性心肌梗死？ 多器官功能障碍 …… 进一步诊断思路 排除法：急性心肌梗死？ 复查心电图：窦性心率，正常心电图 循环稳定，意识清楚，无胸闷、胸痛表现！ 横纹肌溶解综合症 进 一 步 诊 断 思 路 自身免疫性疾病（多发性肌炎？） 治 疗 方 案 尽快清除肌红蛋白（CRRT） 水化、碱化尿液 器官功能的保护（护心、护肝、护肾） 气道功能的保护（安置胃管） 营养支持治疗 CRRT 治 疗 22日21:00-23日10:00(家属拒绝继续行CRRT治疗) 23日18:00-24日5:10（5:10机器滤器堵塞下机） 24日11:00-25日6:00（6:00机器滤器堵塞下机） 25日12:00-17:00（家属放弃治疗出院下机） 完善相关检查 C3 ↓C4正常 ANA抗体（+） 免疫球蛋白正常 肌肉活检（结果未回） 肌电图（未做） 结 局 25日17:00家属要求转回当地医院治疗 讨 论 诊断思路有问题吗？ 横纹肌溶解综合症和多发 性肌炎治疗有矛盾吗？ CRRT治疗是否影响结局？ 诊断思路有问题吗？ 诊断思路有问题吗？ 诊断思路有问题吗？ 横纹肌溶解综合症诊断明确吗？ 横纹肌溶解综合症诊断标准 ①不同程度的肌肉肿胀、肌痛、肌无力 ② 黑“茶色”小便提示肌红蛋白尿 ③血清CKP峰值大于正常值5倍以上或大于1000u/L ④实验室提示高P，高K，低Ca+ 代谢性酸中毒 ⑤高分解代谢 2020-1-12 23 断横纹肌溶解综合症和 多发性肌炎治疗有矛盾吗？ CRRT清除肌红蛋白，器官功能保护 激素？ 免疫球蛋白？ 免疫抑制剂？ 相关文献报道 CRRT治疗是否影响了结局？ 讨 论 诊断思路有问题吗？ 横纹肌溶解综合症和多发 性肌炎治疗有矛盾吗？ CRRT治疗是否影响结局？