绿色标杆企业申请表.docVIP

28 - 附件1 重污染应急绿色标杆企业申请报告 （样式） *****（企业名称，加盖公章） 申报日期：201X年X月X日 填 写 说 明 一、申请企业应当准确、如实填报。 二、所属行业请依据GB/T4765-2011《国民经济行业分类》填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。 三、相关项目页面不够时，可加附页。 四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式三份、电子版一份）。 企业基本信息 企业名称 所属行业 通讯地址 企业性质 内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资 统一社会信用代码 邮编 法定代表人 法人代表联系电话 申报工作联系部门 联系人 联系电话 传真 手机 电子邮箱 主要指标自评情况 是否有合法手续 1年内有无重大环境投诉及群体性上访 1年内是否发生重大环境事故 1年内国家和省各类督察、巡查发现问题情况 1年内存在污染物排放超标问题 符合豁免政策要求治理标准情况 符合豁免政策要求治理标准情况 材料真实性承诺： 我单位郑重承诺：本次申报绿色标杆企业所提交的相关数据和信息真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。若各级督查检查中发现不属实情况，自愿严格执行应急期间停限产措施，并承担由此产生的相应责任。 法人或单位负责人签字：