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ZTJ/JL-ZL ZTJ/JL-ZL133-2019/0 大型游乐设施安装（改造、重大修理）监督检验申请表 №： 施工单位（章） 使用单位（章） 施工许可证号 统一社会信用代码 制造单位 安全负责人 制造许可证号 联系电话 施工类别 □安装 □改造 □大修 使用单位地址 施工日期 邮编 设备名称 产品编号 设备类型 设备级别 是否在许可范围 申请检验日期 施工联系人 联系电话 设计文件鉴定报告号 设计是否更改，并重新鉴定 型式试验报告号 设计更改后 是否重新型式试验 监察机构是否受理告知 受理日期 告知号 设备主要参数 设备高度 运行高度 最大速度 倾(摆)角 回转直径 承载人数 车辆数量 报检资料 报检资料见《大型游乐设施验收检验申请递交资料一览表》 检验依据 请在附表中填写 约 定 1、施工单位申请监督检验前，应先自检合格，并根据检验机构的要求提供所需的相关资料和安全必要的检验条件；施工单位应对所提供资料的真实性、准确性和完整性负责，如因资料不实缺漏，导致检验工作发生错误的，施工单位应承担相应责任。 2、检验单位按照安全技术规范的要求进行监督检验工作。检验意见是检验机构根据申请检验单位提供的资料和设备检验当时状况，在安全技术规范的范围内，对相关设备在接受检验时的安全性能评价，并不当然推论出设备没有任何隐蔽的安全风险，也不当然免除设计、制造、安装、改造、维护、修理、使用等单位在相应环节内的责任。检验合格后，经营使用单位必须严格执行安全技术规范和管理制度，加强日常检查、自行检测、维护保养和监督管理，严格按操作规程操作和管理，保证游乐设施安全，并应按照规定按时申请定期检验。 3、对检验单位在检验过程中提出的事故隐患或待整改事项，施工单位、经营使用单位等相关单位必须高度重视，及时采取改正措施。 4、施工单位、经营使用单位及其工作人员不得向检验单位的任何工作人员赠送任何有价证券、礼品、现金等，不得邀请检验单位的工作人员参加由施工单位付费的经营性娱乐活动。 5、受理后施工单位应与检验部门及时约定检验时间。检验报告自设备检验合格之日起10个工作日内出具（特殊项目由双方另行约定）。 6、检验费参照浙价费［2004］165号文件规定支付。 7、发生无法预见、无法避免、无法控制、无法克服的意外事件或自然灾害（如地震、火灾、水灾等），以致检验机构不能依约履行职责或不能如期履行职责，检验机构应免除履行职责的责任或推迟履行职责。 申请人签字： 年 月 日　 报告 提取方式 □自取 □邮寄 □按施工单位地址 □按使用单位地址 □其他 检验依据附表 设备概况序号 类别 检验依据 观览车类 1.《游乐设施监督检验规程（试行）》（2002年）、2.《游乐设施安全技术监察规程（试行）》、3.《大型游乐设施安全规范》GB8408-2018、4.《观览车类游艺机通用技术条件》GB/T 18164-2008 滑行车类 1.《游乐设施监督检验规程（试行）》（2002年）、2.《游乐设施安全技术监察规程（试行）》、3.《大型游乐设施安全规范》GB8408-2018、4.《滑行车类游艺机通用技术条件》GB/T 18159-2008 陀螺类 1.《游乐设施监督检验规程（试行）》（2002年）、2.《游乐设施安全技术监察规程（试行）》、3.《大型游乐设施安全规范》GB8408-2018、4.《陀螺类游艺机通用技术条件》GB/T 18160-2008 飞行塔类 1.《游乐设施监督检验规程（试行）》（2002年）、2.《游乐设施安全技术监察规程（试行）》、3.《大型游乐设施安全规范》GB8408-2018、4.《飞行塔类游艺机通用技术条件》GB/T 18161-2008 自控飞机类 1.《游乐设施监督检验规程（试行）》（2002年）、2.《游乐设施安全技术监察规程（试行）》、3.《大型游乐设施安全规范》GB8408-2018、4.《自控飞机类游艺机通用技术条件》GB/T 18163-2008 架空游览车类 1.《游乐设施监督检验规程（试行）》（2002年）、2.《游乐设施安全技术监察规程（试行）》、3.《大型游乐设施安全规范》GB8408-2018、4.《架空游览车类游艺机通用技术条件》GB/T 18166-2008 水上游乐设施 1.《游乐设施监督检验规程（试行）》（2002年）、2.《游乐设施安全技术监察规程（试行）》、3.《大型游乐设施安全规范》GB8408-2018、4.《水上游乐设施通用技术条件》GB/T 18168-2017 滑道类 1.《游乐设施监督检验规程（试行）》（2002年）、2.《