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结构工程质量评价表 （ 年度） 申报类别：市结构优质奖□ 市结构丁香杯□ 工程名称（全称） ： 申报单位（全称） ： 填报日期： 年 月 日 地基与基础工程性能检测项目评分表1 工程名称 施工阶段 检查日期 年 月 日 施工单位 评价单位 序号 检查项目 应得分 判定结果 实得分 备注 100% 70% 1 地基承载力 60 复合地基承载力 桩基单桩承载力 及桩身质量检验 2 地下渗漏水检验 20 3 地基沉降观测 20 合计得分 检查结果 性能检测项目分值40分 应得分合计： 实得分合计： 地基与基础工程性能检测得分=实得分合计/应得分合计×40= 施工项目负责人： 监理工程师： 施工项目技术负责人： 总监理工程师： 年 月 日 注：1.此套表格（表1-表9）由建设、施工、监理单位按照国家评优标准《建筑工程施工质量评价标准》（GB/T50375-2016） 规定进行评价。 2.按实际结构形式填写,评价结果应符合《哈尔滨市建筑工程结构优质奖检查评价管理办法》（哈建协发【2017】6号） 规定。结构优质奖评分需达到85分（含）以上90分以下，结构丁香杯评分需达到90分（含）以上。 地基与基础工程质量记录项目评分表2 工程名称 施工阶段 检查日期 年 月 日 施工单位 评价单位 序号 检查项目 应得分 判定结果 实得分 备注 100% 70% 1 材料合格证、进场验收记录及复试报告 钢筋、水泥、外加剂合格证、进场验收记录及复试报告，混凝土进场坍落度测试记录 30 预制桩合格证及进场验收记录、桩强度试验报告 防水材料合格证、进场验收记录及复试报告 2 施工 记录 地基处理、验槽、钎探施工记录 30 预制桩接头施工记录，打（压）桩及试桩施工记录 灌注桩成孔、钢筋笼、混凝土灌注桩浇筑施工记录 防水层施工记录及隐蔽工程验收记录 3 施工 试验 有关地基材料配合比试验报告 压实系数、桩体及桩间土干密度试验报告 40 钢筋连接试验报告 混凝土试件强度评定报告 预制桩龄期及试件强度试验报告 防水材料配合比试验报告 合计得分 检查结果 权重值40分 应得分合计： 实得分合计： 地基及桩基工程质量记录得分=实得分/应得分×40= 施工项目负责人： 监理工程师： 施工项目技术负责人： 总监理工程师： 年 月 日 地基与基础工程允许偏差项目实测评分表3 工程名称 施工阶段 检查日期 年 月 日 施工单位 评价单位 序号 检查项目 应得分 判定结果 实得分 备注 100% 70% 1 天然地基标高及基槽尺寸偏差 80 复合地基桩位偏差 打(压)桩桩位偏差 灌注桩桩位偏差 2 防水卷材、塑料板搭接宽度偏差 20 合计得分 核 查 结 果 允许偏差项目分值10分 应得分合计： 实得分合计： 地基与基础工程允许偏差得分=实得分合计/应得分合计×10= 施工项目负责人： 监理工程师： 施工项目技术负责人： 总监理工程师： 年 月 日 地基与基础工程观感质量