《口腔和面外科病史记录》.pptVIP

口腔颌面外科病史记录;病史记录：又称病历、 病案；是临床医疗工作过程的全面记录，内容包括患者发病、病情演变、转归和诊断情况 思考：“病历”与“病例”的区别？ ;通过问诊、查体、辅助检查等获得资料 进行归纳分析，整理形成记录 病历书写;病历的作用;2009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会议通过《侵权责任法》，内容包括：12章92条 第七章 医疗损害责任 11条 ;病历书写要求;使用蓝黑、碳素墨水书写 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任;※一、门诊病史;简明扼要，重点突出 一般情况：姓名、性别、年龄、籍贯、就诊时间 重点记述患者主诉和现病史及相关的鉴别诊断情况 包括：主诉、病史、检查、诊断、处置、医师签名;（一）初诊记录;2.病史： 以现病史为主，既往与本病相关的阳性发现也应记述 发病时间、发病情况和相关因素 病情演变过程、治疗经过、方法及疗效 目前的主要症状及相关鉴别诊断症状表现 全身健康状况 与现病史有关的既往史、家族史、生活史等;例1：;例2：;3.检查： 以口腔颌面部检查为主 牙列情况（现存牙、缺失牙、咬合） 牙体组织疾病 （龋齿、松动度、冷热刺激反应） 牙周疾病 （松动度、牙周袋、牙龈萎缩、口腔卫生状况） 黏膜疾病（检查患者口腔黏膜有无异常） 口腔内经过治疗的情况（修复体和充填体的情况）;4.诊断： 根据病史和临床检查结果及相应的实验室检查，综合分析得出诊断结果 多项诊断则按主次逐一记录 明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“××待查”，须在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断;5.处理和建议： 对主诉疾病的治疗或对其进一步检查治疗的意见 药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量；有创检查须签署知情同意书；操作要有记录；重要病情要有交代病情的???录；开据诊断证明及休假证明时应记录在案;6.医师签名： 医师签全名且清晰可辨；必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级医师签名 例：上级医生/下级医生 ;（二）复诊记录;二、住院病史;病历书写中应注意的时间问题; 住院病历 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 现住址 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度;住院病历 主诉：症状(体征)+部位+时间 现病史：发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病以来诊治经过及结果，发病以来一般情况 既往史：以往的健康状况，有无系统疾病；过敏史、传染病史、损伤史、手术史、输血和输血反应史，抗生素及其他药物应用史;系统回顾：对其他系统的相关病史 个人史：出生、生长地区、生活、工作环境，有无烟酒及其他嗜好等 婚姻史： 月经及生育史： 家族史：;首次病程记录应由住院医师完成，医师签名（双签） 48小时内完成主治医师首次查房记录 72小时内完成三级查房记录 每周一次副主任以上医师查房记录 每周两次主治医师查房记录 ;入院8小时内完成，内容包括： 病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划;术前讨论记录;术前小结;手术同意书;手术记录内容;术后病程记录; 指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。;课堂小结;dsfdbsy384y982ythb3oibt4oy39y409705923y09y53b2lkboi2y58wy0ehtoibwoify98wy049ywh4b3oiut89u983yf9ivh98y98sv98hv98ys9f698y9v698yv98x98tb98fyd98gyd98h98ds98nt98d8genklgb4klebtlkb5k tkeirh893y89ey698vhkrne lkhgi8eyokbnkdhf98hodf hxvy78fd678t9fdu90gys98y9shihixyv78dfhvifndovhf9f8yv9onvkobkw kjfegiudsfdbsy384y982yt