工伤认定申请书格式完整版.docVIP

工伤认定申请书 ???申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。 ?? 被申请人：××公司，地址：×××××××。 ?? 法定代表人：×××任××职务 ???联系电话：×××××× ? 请求事项??? ?? 请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。 ? 事实与理由：????? ??? 申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 ?? 此致 ××县（市）劳动和社会保障局 申请人（签字）：×× ?××××年××月×× 日