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心包疾病 心包炎为最常见的心包疾病 按病情分为急性(纤维蛋白性、渗出性)亚急性（渗液缩窄性）慢性（缩窄性、粘连性、心包积液、液缩窄性后者最常见）心包的结构和功能 结构: 壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（30ml） 功能: 固定心脏 减少心脏与周围组织的磨檫 防止邻近器官疾病波及心脏 对血流动力学的有利影响：防止过多的血液流入心脏,中介两心室压力和容量的关系 心包疾病的分类 急性心包炎:纤维蛋白性、渗出性 慢性心包积液 粘连性心包炎 亚急性渗出性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎 急性心包炎----定义 心包脏层的急性炎症 急性心包炎----病因 急性非特异性感染自身免疫肿瘤代谢性疾病物理因素邻近器官疾病过去常见病因：风湿热、结核、细菌感染近年来：病毒感染、肿瘤、心肌梗死性心包炎急性心包炎----病理1早期：纤维蛋白性 液体量增加,渗出性纤维蛋白性心包炎、渗出性心包炎 纤维蛋白性心包炎 浆液性心包炎 急性心包炎----病理2　①纤维蛋白性：渗出物为少量纤维蛋白、白细胞，内皮细胞等，无明显积液。多见于急性心包炎的早期。　②浆液纤维蛋白性：外观为胶状半透明液体。可见于急性非特异性心包炎。　③脓性：外观为黄色脓性液体。见于化脓性心包炎。　④血性：外观为暗红或鲜红的液体；图片所见为凝固的暗红血液。见于结核、肿瘤、心脏破裂等。 急性心包炎----病理3转 归 吸 收 炎症累及周围组织： 心肌、横隔、纵隔、胸膜 大量积液 痊 愈粘连 增厚 缩窄心脏压塞 急性心包炎----病理生理正常心包腔平均压力为0或负，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正常，心包腔平均压力轻度增加，不影响静脉回流。心包腔平均压力急剧增加，心脏受压，静脉回流受阻，周围静脉压↑，心排量↓，血压↓，构成急性心脏压塞 。急性心包炎----病理生理 纤维蛋白性或少量积液 大量心包积液不引起心包腔内压力升高，不影响血流动力学 心包腔内压力↑ 心脏受压 充盈受阻 静脉压力↑ 心排量↓ 纤维蛋白性心包炎----症状 性质: 尖锐，也可呈压榨性影响因素：呼吸、体位、咳嗽急性非特异性或感染性心包炎显著 结核性或肿瘤性心包炎不明显部位：心前区明显，可放射至颈、左肩、臂、肩胛骨等心前区疼痛 纤维蛋白性心包炎----体征 心包摩擦音 性质：粗燥、抓刮样 部位：胸骨左缘的三、四肋间特点：近耳，典型为三相， 多数为二相 影响因素：身体前倾，深吸气，听诊器加压更清楚渗出性心包炎----症状呼吸困难、腹胀、水肿 乏力、心悸原发病的症状 渗出性心包炎----体征视: 心尖搏动的消失 心 触: 心尖搏动减弱或不能扪及 脏 叩: 心界向两侧扩大, 烧瓶形心 听: 心音低，遥远 Ewart征 体循环瘀血 颈V怒张 肝肿大 腹水 下肢水肿 血压和脉搏 收缩压下降 舒张压上升 脉压下降 奇脉 渗出性心包炎----心脏压塞 包括了在大量或急骤心包积液的基础上出现的以下表现： 颈静脉怒张：静脉压显著升高 动脉压下降：收缩压下降，脉压变小 奇脉：辅助检查----胸部X线 纤维蛋白性心包炎：变化不大渗出性心包炎： 心影向两侧增大 烧瓶形心图示：心影向两侧普遍增大，心缘正常弧形消失，上腔静脉增宽，主动脉影缩短，肺纹理减少 心包积液X线片(后前位)辅助检查----心脏超声 心尖四腔心切面示: 心脏被大量心包腔内液性暗区所包绕 对心包积液的诊断有很高的敏感性， M 型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断。 辅助检查----心电图① AVR 外所有常规导联中， ST 段弓背向下抬高， AVRST 段压低。② QRS 低电压。　③常伴心动过速。 ④无病理性 Q 波。（急性心包积液的 ST-T 变化需要与心肌梗死鉴别）辅助检查----其他心包活检：有助于明确病因 实验室检查：白细胞升高，血沉升高等主要病因类型-1 急性非特异性心包炎： 临床特点: 以男性、青壮年多见 上呼吸道感染史 剧烈胸痛、发热、心包摩擦音 积液性质：浆液纤维蛋白性 治 疗：对症治疗为主主要病因类型-2 结核性心包炎： 临床特点:结核的全身表现 心前区疼痛和心包摩擦音少见 积液性质：浆液纤维蛋白性或血性 治 疗： 抗结核 糖皮质激素 心包穿刺抽液主要病因类型-3 肿瘤性心包炎： 临床特点:原发病的表现 胸痛少见 积液性质：血性 治 疗： 治疗原发病 心包穿刺抽液、注射抗肿瘤药物主要病因类型-4 化脓性心包炎： 临床特点:毒血症表现 胸痛剧烈 积液性质：脓性 治 疗： 有效抗生素 心包切开引流主要病因类型-5 心脏损伤后综合征： 临床特点:发热、胸痛、干咳、肌肉关节痛 WBC升高、ESR加快 心脏损伤