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正常分娩的临床经过及处理产科 李佳 分娩是指妊娠满28周（196天）以后，胎儿及其附属物从母体内全部娩出的过程。 产程分期 分娩是一个连续的过程，是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出的过程，即总产程。 初产妇正常产程约13-14h,不超过24h；经产妇的总产程约6-8h。为了观察和处理，临床上将分娩全过程分为三期，即三个产程。第一产程的临床经过及处理(宫颈扩张期)　 指从规律宫缩开始，到宫口开全。 初产妇平均需11～12h； 经产妇平均6～8h。临床经过 1．规律宫缩　 产程开始时，子宫收缩力弱，间歇期约5～6min，持续时间约30s。随着产程进展，间歇约2～3min，持续约50～60s，且强度不断增加。当宫口近开全时，宫缩间歇仅1min或稍长，持续1min以上。 2.宫颈扩张　 临床上通过肛查或阴道检查，来确定宫颈扩张程度。宫颈口扩张在潜伏期较慢，进入活跃期加快。当宫口近开全时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔，进入第二产程。 3.胎头下降　 胎头下降程度是决定能否经阴道分娩的指标。 4.胎膜破裂 简称破膜。宫缩时，子宫羊膜腔内的压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部分，前羊水约100ml。当宫缩继续增强时，前羊水囊的压力增加到一定程度，胎膜自然破裂。破膜多发生在宫口近开全时。观察产程进展及处理 1.应根据产妇情况缓急作如下处理： ①宫缩较紧者应先查胎位，听胎心，后做阴道检查，以了解宫口开大的情况及先露部的高低，胎、产次及既往分娩情况和健康状况等。然后决定待产还是准备接生。 ②一时尚不会分娩者，应作比较全面的检查：如测血压、查心肺、进一步查清胎位、听胎心，必要时测骨盆等。一般初产妇宫口未开全，经产妇宫口开大在4cm以内者，均按待产处理。 2.心理护理： ①助产人员应安慰产妇，耐心讲解分娩时正常的生理过程，增强产妇对自然分娩的信心。 ②加强与产妇的沟通，建立一个良好的护患关系，及时提供产程过程中发生的相关信息，帮助其采取相应的应对措施，促使产妇在产程过程中密切配合助产人员，以便能顺利分娩。 ③发挥家庭的支持系统作用，条件许可时提供家庭分娩室。2.待产 (1)观察血压　 第一产程，宫缩时血压常升高5～10mmHg,间歇期恢复。应每4～6小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理。 (2)指导排尿与排便　 临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿。(3)指导饮食　 分娩消耗体力较大，鼓励 产妇少量多次进高热量、易于 消化的食物，并注意摄入 足够水份。不能进食者必要 时静脉输液。 (4)指导活动与休息　 临产后，宫缩不强，未破膜，可在室内活动。若初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm，应卧床待产，可左侧卧位。如产程长，产妇休息不佳，应给镇静剂，以保证充沛精力和体力。 (5)清洁外阴　剃净阴毛。 3．产程观察 （1）子宫收缩　 ①简易法：由助产人员用手放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软。 ②胎儿监护仪：用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标。 （2）胎心　 ①潜伏期每1～2h听一次胎心，活跃期每15～30min听一次。 ②正常胎心率120～160次/min。 (3)宫颈扩张及胎头下降 了解宫颈扩张及胎头下降规律，可避免在产程进展中进行不适当的干预。 临床上普遍采用产程图来观察产程进展。 （4）观察胎膜破裂及羊水　 破膜时，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。破膜超过12h尚未分娩者，应给予抗生素预防感染。 第二产程的临床经过及处理 第二产程（胎儿娩出期）　 从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2h，不超过2h；经产妇通常数分钟，不超过1h。临床经过　 1.规律宫缩加强 宫口开全后，宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，进行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宫缩较前增强，可持续1min以上，间歇1～2min。 2.产妇屏气 先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直肠，产妇产生便意，不由自主向下用力屏气，腹压增加，协同宫缩迫使胎儿进一步下降，同时肛门渐松弛哆开，尤其宫缩时更加明显。 3.胎头拨露 宫缩时随着产程进展，会阴膨隆并变薄，胎头宫缩时露出阴道口，间歇期胎头又缩回阴道内，称拨露。 4.胎头着冠 当胎头双顶骨园凸露于阴道口间歇期不在回缩，称着冠。5.胎头娩出 胎头着冠后会阴极度扩张，胎头枕骨从耻骨联合露出后开始仰伸、复位和外旋转，前肩后肩胎体相继娩出，随后羊水流尽，子宫迅速缩小，宫底降至平脐。 经产妇的第二产程，上述临床经过不易截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎头娩出。 观察产程进展及处理 1.第二产程心理护理 助