淄博市企（事）业职工工伤报告表.docVIP

PAGE 　 　　　 PAGE 1　　 　　　 淄博市企（事）业职工工伤报告表　 　　　 报告单位：（签章） 报告时间： 年 月 日 时　　 单位名称　 　 事故地点　　　 　　 伤亡时间　 　 伤害部位　 　 事故类别　 　 伤 害 程 度　　 　 伤亡情况　 姓 名　　　 　 　　 　　　 　 　 性 别　　 　 　　　 　 　 　　　 年 龄　 　 　　 　　　 　　　 　　 死、伤情况　　　 　　 　　　 　 　 事故简况：　　 　 　　　 　　 　 　 　　 　　 　 　 　 企业法人：签字（盖章） 报告人： 职务： 电话：　　 记录时间： 年 月 日 时