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塔城地区裕民县特扶家庭申报表 照片 塔城地区　　　县 　　　乡（镇、街道） 　　 　　　 村（居）委会 　　 村（居）小组 项目 姓名 公民身份号码 性别 出生年月 户口性质 婚姻状况 本人信息 配偶信息 夫妇曾经生育子女数 男孩 女孩 是否领取《独生子女父母光荣证》 夫妇曾经 生育子女 情况 姓名 性别 出生 年月 是否 亲生 存活 状况 死亡年月 死亡确认单位 家庭地址 联系电话 村（居）委会评议意见 经审议:该对象符合塔城地区特扶家庭制度条件，同意上报审查。 村（居）委会负责人签名： 年 　月 日(盖章) 乡