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PAGE PAGE 1 株洲市青少年科技创新奖申报书 项目名称 第一完成人 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现在校阶段 （填小学、初中、高中） 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 第二完成人 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现在校阶段 （填小学、初中、高中） 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 第三完成人 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现在校阶段 （填小学、初中、高中） 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 辅 导 教 师 姓 名 性别 年龄 专业 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 在市级以上青少年科技创新竞赛获奖情况 竞 赛 活 动 全 称 获奖等级 获奖时间 资格及真实性证明 1．上述申报者均为在校中、小学生。 2．本项目是申报者独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。 辅导教师（或班主任）签名： 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 专利申请 及授权情况 申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期 年 月 日 批准号___________ 批准日期______年 月 日 发表论文情况 论文发表的报刊名称_____________________ 刊登日期 年 月 日 项 目 摘 要 （限500字以内） 项目申报相关证明材料 □ 专利证书 □ 项目研究论文及附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □ 数据光盘（只限计算机学科） □ 获奖证书 其他： 说明：申报材料均可为复印件。