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PAGE PAGE 7 “鹏城慈善突出贡献奖” 材料申报表 一、候选人基本信息 （必填项） 候选人姓名____________ 性别_____ 民族______ 出生年月___________________ 工作单位____________________________ 职务（职称）________________ 至2010年9月30日间捐赠总额_____________（万元） 累计志愿服务时间_____________（天） 联系人_________________ 电 话 __________________ 传 真________________________ 手 机__________________________E-mail________________________ 通信地址______________________________________________________ 邮编_____________ 二、主要贡献及事迹介绍(必填)（注：1、以从事慈善公益事业的影响力、持续性、创新性、感染力和公信力五个方面叙述； 2.字数最好控制在2000字，文字简练精美。） 三、捐赠明细（必填，至2010年9月30日止，单位：万元） 捐赠时间 年-月-日 捐赠内容 金额 （物资折价） 接收方名称 接收方属性 捐赠 用途 项目名称 受益 对象 受益 规模 是否减免税 备注 填报说明： 1、“捐赠内容”填写货币（注明币种）、物资（注明品牌型号）、其他（如股票/地产，注明具体内容）； 2、接受方属性填写：个人、慈善组织、政府部门、其他 3、捐赠用途详见附件1 4、受益对象详见附件2 5、“备注”栏目，填写到账（需提交凭证）、承诺（需提交捐赠协议）、留本基金（提供协议或注明每年应付善款金额）； 6、“受益规模”填写诸如捐赠使多少人、家庭受益，或者抢救了多少动物、物种，保护了多大范围生态环境、文化遗产等等； 7、是否免税，填写全部减免税，部分减免税，全部未减免税； 8、此表可根据需要加页。 四、慈善行为明细（必填，至2010年9月30日止，单位：万元） 时 间 开展慈善活动内容 受益规模 证明人姓名和联系方式 填报说明： 此表可根据需要自行添加 五、近三年个人所获荣誉(必填) 六、证明材料(必填) （以下材料均邮寄至组委会办公室，或全部文件资料扫描发送到pccsj2010@126.com） 1、必须提供：1张证件照和2张以上慈善活动（生活）照片（建议无矢量图片） 2、可选：相关事迹的媒体报道、文字、图片和音像资料（含光盘和视频文件） 七、推荐机构评语（300字以内）（如有机构推荐此项必填） 八、承诺 (自荐和推荐，请选择填写一个，必填) （自荐）本人同意作为鹏城慈善奖候选人参与评选 （推荐）本机构承诺对所推荐材料的真实性负责 签名：(自荐人) 联系人 推荐机构（公章） 联系电话 说明：公章、签名请邮寄或扫描至组委会办公室 推荐表填报说明： 申报人（含自荐与推荐）通过中国慈善信息平台（）在线上传此申报表；所有证明材料均邮寄至组委会办公室，或扫描发送至pccsj2010@126.com。 所有奖项的申报人需完整填写申报表必填项。信息提交不全者视作自动放弃鹏城慈善奖评选。 如被推荐人的事迹涉及捐赠或募捐的，需填写统计表，并尽可能提供证明人信息。 鼓励所有奖项申报人提交当地政府证明或媒体报道材料的图片、音像视频等资料至组委会办公室，以便宣传。 组委会办公室地址：深圳市罗湖区笋岗路中民时代广场B座三楼“鹏城慈善奖”组委会办公室，邮编：518029 附1、捐赠用途选项 □文化与艺术 □大众传播和媒体 □视觉艺术、建筑、陶瓷等 □表演艺术、音乐/舞蹈等 □文学、历史、文物保护等 □图书馆、博物馆等 □其他：__________ □体育与娱乐 □体育：训练、健身、保健等 □娱乐：提供娱乐和社交支持（如婚介、狮子会、扶轮社） □其他：__________ □教育与研究 □基础教