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儿童肺结核临床路径 （2016?年版） 一、儿童肺结核临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为儿童肺结核。 （二）诊断依据。 根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准 （WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008 年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》，2014?年?WHO《国家结 核病规划关于儿童结核病处理指南（第二版） 》，2011?年版 《中国儿童结核病防治手册》。 1.?临床症状：其他原因不能解释的持续咳嗽超过?3?周， 发热（体温?38?°C，持续?14?天以上?，排除疟疾/肺炎等其 他常见疾病引起）、盗汗、咳痰、咯血或血痰、胸痛、体重下降 或生长迟滞等。部分患者可无临床症状。 2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部 啰音等。轻者可无体征。 3.胸部影像学检查：显示原发综合征，粟粒性肺结核或其 他活动性肺结核病变特征。 4.痰液/胃液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养 阳性。 1 5.与菌阳肺结核病人密切接触史。 （三）治疗方案的选择。 根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008?年版)》， 《临床诊疗指南?结核病分册》，2014?年?WHO《国家结核病规 划关于儿童结核病处理指南（第二版）?》。 1.药物治疗： （1）推荐治疗方案：2HRZ/4HR（低?HIV?流行区、低?INH 耐药区： 涂阴肺结核、纵隔淋巴结核、外周淋巴结核）；或 2HRZE/4HR（低?HIV?流行区、低?INH?耐药区：肺部病灶广泛、 涂阳肺结核、合并严重肺外结核；或高?HIV?流行区、高?INH 耐药区）；3HRZE/9HR（血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、 骨结核，强化期需延长至?3?个月，总疗程延长至?12?个月）。 链霉素不推荐作为儿童结核病的一线用药。 （H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。 （2）治疗模式：强调儿童结核病每日用药，不推荐强化期 的间歇治疗。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者， 可适当延长疗程。 （3）推荐剂量：INH（H）10?mg/kg（7～15?mg/kg），最大剂 量?300?mg/d；?RFP（R）15?mg/kg（10～20?mg/kg），最大剂量 600?mg/d；?PZA（Z）35?mg/kg（30～40?mg/kg），EMB（E）20 mg/kg（15～25 mg/kg）。（当儿童体重达到?25kg?时，可使用成 人剂量。） 2 2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。 （四）标准住院日为?21-28?天。 （五）进入路径标准。 1.年龄=18?岁。 2.第一诊断必须符合儿童肺结核病。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规； （2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）； （3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C?反应蛋白、血尿酸； （4）痰/胃液/诱导痰/粪便，抗酸杆菌涂片及分枝杆菌培 养；血行播散型肺结核需查血分枝杆菌培养；结核杆菌分子 生物学检测； （5）心电图； （6）胸部?CT； （7）腹部超声检查，浅表及深部淋巴结超声检查； （8）听力、视力、视野检测 （9）血行播散型肺结核患者需完善全身检查以排除有无 全身其他重要组织脏器的结核播散：如腰穿脑脊液检查，必 3 要时完善头颅?CT、脊柱?CT?等。 2.根据患者病情可选择检查项目： （1）抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（分枝杆菌培养阳 性者）； （2）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）； （3）体液免疫、细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）。 （4）浅表部位肿大淋巴结或脓肿怀疑结核感染所致时可 穿刺活检行病理学、细菌学、分子生物学诊断技术等检查。 （七）出院标准。 1.临床症状好转。 2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。 （八）变异及原因分析。 1.出现严重的抗结核药物不良反应。 2.治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、 咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他 路径。 3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。 4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。 二、初治菌阳肺结核临床路径表单 4 时间 住院第?1-3?天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 □????询问病史及进行体格检查 □????初步评估病情 □????完成病历书写 □????完善必要检查 □????根据病情对症、支持治疗 □????上级医师查房，制定诊疗计划 □????确定抗结核治疗方案，签署化疗知情同意 书，开始抗结核治疗 □????全科病案讨论，上级医师定期查房， 完善诊疗计划 □????处理基础性疾