2018年度校验申请表.pdfVIP

安徽省放射诊疗许可校验申请表 申请单位： （公 章 ） 填表日期： 年 月 日 安徽省卫生厅制 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代 表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指X 射线机的电流（ mA ）和电压 （kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工 作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标 准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗， 在密封型放射源同位素一栏中填写年最 大使用量。 医疗机构保证书 本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如 有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成 的一切后果。 医疗机构（盖章） 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 年 月 日 放 射 诊 疗 许 可 校 验 申 请 表 医疗机构名称 地 址 法定代表人（负责 邮 编 人） 法定代表人（负责 组织机构代码 或 人）身份证号码 社会信用代码 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射工作人员数 医疗机构执业许可 年 月 日 至 年 月 日 证 有 效 期 放射治疗□ 立体定向（ X 刀）治疗□ 钴-60 机治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 后装治疗□ 医用加速器治疗□ 敷贴治疗□ 许 其他放射治疗项目□ 可 核医学□ 项 目 PET-CT 影像诊断□ 籽粒插植治疗□ SPECT 影像诊断□