广州市职工生育保险待遇申请表-2020年-黄浦区分中心最新.pdfVIP

广州市职工生育保险待遇申请表 （请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知） 参保人员基本信息（必填，涂改无效） 姓名 个人社保编号 分娩或实施计生手术时间 经办人姓名 单位社保编号 联系电话 （可多填） 未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写） 未就业配偶姓名 未就业配偶身份证号码 您的情况（必填项，请按实际情况勾选） 参保职工 未就业配偶 退休或失业人员 享受产假 / 计生假期期间丧失 人员身份 单位依托职工 您的生育 / 计 本地产检与分娩 / 计生 本地产检和异地分娩 / 计生 生情况 异地产检与分娩 / 计生 本地实施计生手术 异地实施计生手术 发生费用医疗机构名称 分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 其他情 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，在选定医疗机构就医； 况 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，未办理就医凭证，或未按规定就医； 申请项目 生育保险医疗待遇（产假和分娩已在医疗机构记账的不需勾选） 生育津贴 生育医疗费用申请拨付本人社保卡金融账户，津贴拨付单位账户； 签名确认账户 发放方式 生育医疗费用与津贴均申请拨付单位账户。 信息： 单位账户信息（申请生育津贴填写，涂改无效） 单位账号 开户行 开户名 银行行号（异地开户填写） 单位 / 个人意见（必填） 同意申报，本单位 / 个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位 / 个人与办理 生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以 任何方式骗取生育保险待遇的，本单位 / 个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本单 位/ 个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他 承诺 内容陈述如下： 本人签名： 单位名称（盖章）： 填表日期： 填 报 须 知（填写前请认真阅读） 1. 此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确 认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需 经办人或参保人签名确认。 2. 生育津贴拨付到单位账户， 原则上拨付分娩 / 计生时的用人单位账户。 异地发生或急诊等符合规定， 并已由个人垫付的生育医疗费用，可拨付到参保人社保卡金融账户， 通过社保卡发卡银行开通后，可 以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3. 根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4. 如您参保缴费超过一年，且异地产检 / 分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申请就 医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未 满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手