电子病历相关注意事项.docVIP

CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人员提供最全面的资料下载平台 电子病历相关注意事项 1、文件放置路径：“住院病历”中只可以放置“入院记录”、“病情记录”、“转出、转入记录”、“术后病情记录”、“查房记录”、“讨论记录”、“会诊记录”以及“出院记录”，便于一些资料直接上传或下传；“沟通记录”、“手术同意书”、“手术前小结”、“委托书”、“特殊治疗同意书”、“一次性植入材料同意书”、“会诊单”、“手术记录”等文件统一放置在“其他文件夹”中（系统中图标为“茶杯”）。 2、注意检查错别字，数字、单位符号（如cm与m，ml与l），左与右等有无错误。 3、插入文件后要及时把时间及内容修订为当前的日期。 4、转科病人格式按病历规范统一为“转出记录、转入记录”，不可书写“转科小结”、“转科记录”等等。 5、病人转科时，转出科室应及时打印出本病区所有的纸质病历，才可以将病历送交转入科室。同时转出科室的医师要把转科病人的“病历文档”和“其他文件”修改病区权限，否则转入科室无法继续书写病历。 6、我院电子病历系统一个用户可以同时在多个终端上使用，长时间离开电脑应及时关闭用户，以免他人操作时引起文件丢失或修改，保证病历安全。 如：甲医生在1号电脑上打开了病历，有事离开但没有退出系统，后来在2号电脑上书写了一段记录并保存了。而乙医生到1号电脑上操作，看到甲的用户打开，主动帮助保存退出，主机默认最后的保存记录，导致甲在2号电脑上的书写内容被1号电脑上最后保存记录覆盖而丢失。 7、病危病人的病情记录应随时打印，便于值班医师或上级医师了解情况，同时为防范发生纠纷时有随时封存病历的可能。（系统中在“打印选项”中有“加密行号”的续打功能）。手术病人术前病历应在术前打印出来。 8、手术同意书等如果打印不清楚不可以由家属签字，应重新打印。 9、应保持病历中正常的记录顺序。不合格如：有病历先有首次病程记录，后有入院记录；有病历在出院记录后还有病程记录。