电子病历书写管理系统用户手册.docVIP

CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 第 PAGE 1页 《电子病历书写管理系统》 用户手册 北京达通兴电脑科技 二零一零年十月 TOC \o 1-3 \h \z \u 第1章 导读 1 第2章 设计模板 2 2.1 模板类别 3 2.2 新建模板 4 2.3 设计模板 5 第3章 管床医生 11 3.1 登记病人 11 3.2 书写病历 12 3.3 上报病历 14 3.4 病历归档 15 第4章 上级主管医生 16 4.1 登记病人 16 4.2 书写病历 16 4.3 病历审核 16 4.4 病历归档 18 第5章 质控医生和实习医生 19 导读 该手册的读者是初次接触《电子病历书写管理系统》的医院工作人员。阅读该手册，可以让您快速建立概念，熟悉软件的模式，具体操作细节还需要阅读用户手册。根据您所负责的工作不同而需要阅读的内容不同，该软件缺省有如下5个用户组： 管理员：一般是对电脑操作比较熟悉的IT人士，负责设置软件必需的内容、对软件运行所需数据进行维护。请阅读《维护手册》。 实习医生：只能阅读其他医生书写的未归档病历，不能书写病历。 管床医生：也就是住院医生，直接和病人打交道的。使用该软件时的主要工作是书写主治病人的病历、建立个人模板。 上级主管医生：书写主治病人的病历，检查本科室管床医生的未归档病历，建立个人或者全科模板。 全院质控医生：书写主治病人的病历，查看全院所有未归档病历。 友情提示：首次运行软件时，会要求输入数据库配置参数。配置窗口关闭后自动开始连接数据库，因为初次运行，需要创建表结构、导入数据，所以初次运行较慢。如果网络速度不快，可能在进行到39％时停顿较长时间，请耐心等待。刚安装好的软件登录帐号是‘000’，登录密码是‘1’，该用户属于管理员。 设计模板 根据权限设置，实习医生、管床医生、上级主管医生都由可能具有模板权限，管理员肯定具备模板权限。做为公共内容，本章单独介绍如何进行模板的设计。 如下图所示，是模板维护窗口。 该窗口中的功能非常丰富，功能十分强大，但是只要注意这部分的学习方法，快速掌握模板维护还是有可能的。首先我们来看一下模板维护的大致步骤，清楚大致步骤以后，很多功能就可以去自己摸索了。初次使用该软件，请按照如下步骤学习、使用： 维护模板类别 新建模板 设计模板 模板类别 菜单‘模板元素’下面的模板类别，用来维护模板的分类。只有分类确定之后，才能够维护模板。 编码每2位表示一个层次级别，编码越长层次级别越低。可以根据需要，事先将贵院的模板分类整理好，然后使用这里的功能进行录入。请仔细观看下图左侧的编码和右侧的树形结构，认真体会层次关系，并理解这部分的设计。 如何科学合理的进行分类，关系到电子病历模板是否可以非常方便、快速的查找。一定重视在此录入之前的准备工作，做好模板的分类计划。 为了确保编码容量，软件采用从00到zz的编码方案，所以26个字母加10个数字，36个可用字符，2位，所以每个层次最多可以有36 * 36即1296个编码。如此巨大的编码容量，一个三甲医院也足够用了，除非模板分类没有组织好。 为了方便使用疾病做为类别名称，窗口下部设有‘疾病名称’，可以打开窗口显示ICD10国际规范提供的所有疾病名称，并且可以使用疾病名称的拼音首字母进行快速检索。 建议：为了加快这部分软件的掌握，可以随便设置一些分类，进行实际操作摸索。等到彻底理解后，再删除即可。 新建模板 首先在左侧的树形结构中选择位置，也就是在哪个类别下面创佳模板。 然后点击Ctrl + N，或者点击顶部最左侧的小图标，或者选择菜单‘文件 － 新建’。弹出如下对话框： 输入模板标题，选择应用范围，点击确定即可。可以选择的应用范围取决于当前用户的模板权限。 设计模板 新建模板之后，在左侧树形结构中选择新建的模板，右侧显示空白页面时，就可以开始设计模板了。 在设计模板之前，需要首先了解模板中常用的一些概念（和这些概念相关的操作大多都在模板设计菜单‘模板元素’中）： 宏：以左大括号开始、以右大括号结束，里面的内容称为宏。在书写病历时，该模板中的宏被替换成病人的实际内容。程序可以自动识别、自动替换这些内容，无需人工干预，提高病历书写的效率、减少差错。下面表格给出了可用的宏，以及替代名称。 序号 宏名称 替代名称 1 住院号 住院号码 2 姓名 病人姓名 3 病区 住院病区 4 科室 住院科室 5 职业 6 地址 住址 联系人地址 联系人住址 7 住院号 住院号码 8 年龄 9 床号 床位号 10 性别 11 民族 12 入院时间 住院时间 入院日期 住院日期 1