电子病历设计及使用(会议).pptVIP

结构化多媒体电子病历的设计与实施首都医科大学附属北京安贞医院周 奕 白树功 背景介绍 以心肺血管疾病诊治为特长的大型三级甲等综合性医院 固定床位947张，日门诊量2500-3000人，2004年住院人数约20000人 患者平均住院天数11天，心脏病患者平均住院天数7天 2004年总收入8.4亿元，在北京市卫生局所属医院中名列第一。 HIS背景 2003年1月1日起MEDTRAK和LABTRAK同步上线实施，目前已涉及我院几乎所有职能科室。 HIS以医生工作站和电子病历为中心，是最早在国内成功实施的国外医院信息系统产品之一。 为什么要开发结构化电子病历？ 医生病历书写的需要 由于病人住院时间的缩短，医生书写病历的工作量越来越大。 每天都要重复书写许多相同的内容。同时造成病历质量下降。 循证医学的需要 只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学的临床路径。 医生工作站的需要 医生工作站是电子病历的使用平台和载体。 只有实施电子病历，才能充分发挥出医生工作站的优越性。 科研的需要 以前做回顾性研究查病历过程烦琐，且准确性差，耗费大量人力和财力。 医院希望通过电子病历结构化将医疗文书中的内容都以标准化字段的形式存储于数据库中，既能够完成病历书写，又便于随时查询、统计、分析。 教学的需要 医院希望结构化电子病历模板是根据专业教科书设计的，从而更好地训练医学生规范地书写病历。 拓展对疾病鉴别诊断的思路。 专门设计学生模板，供考试使用。 流行病防治工作的需要 以电子病历为工具，对周边地区患者的病史及诊疗过程进行监控和门诊随访，可以更方便地对大样本数据进行统计分析，指导流行病防治工作的完成。 医院管理者的需要 完成医疗信息相关的统计 。 更加科学地对医护人员的工作量、工作效率和工作质量进行评估。 进而更加科学地整合和分配医疗及科研资源，使员工的潜力得以最大程度的发挥。 以往结构化电子病历的不足 为结构化牺牲语句的通顺。 为结构化增加医生的工作量。 无法做到反复灵活的叠加式描述。 无法灵活的对界面和数据进行维护。 ----无法产品化。 解决方案 整个病历由基本单元、复合单元、数据模板、界面模板组成。所有界面和数据均可以由用户自定义，维护界面十分友好简便。 在数据模板和界面模板内可以随意插入需要的基本单元和复合单元。 在结构化部分之间可以随意添加文字。 DHC-EMR的其他特点 DHC-EMR的其他特点 模板设置灵活。每一种疾病可以有自己的模板，同种疾病不同科室可以有自己的模板，同种疾病同一科室内每个医生可以有自己的模板。 由于数据完全根据内科学及诊断学完成，避免了手工病历有时书写不规范的缺点，使病历质量得到提高。 DHC-EMR的其他特点 完成住院病历后，首次病程记录的主要内容自动完成，大大缩短了病历完成时间，同时便于医生复习书本内容，间接提高了医生的业务水平。 提供WORD文档特殊符号插入功能，使病历书写更方便。 DHC-EMR的其他特点 可以和其他HIS、PACS、LIS连接，读取检验检查报告及其他病历相关内容。 可以插入图片支持录音功能，组成真正的结构化多媒体电子病历。 病历书写介绍 数据维护介绍 安贞医院的使用情况 鼓舞 由于病历书写时间大大缩短，上线踊跃。 上线前模板设计认真仔细。 主动向科研靠拢，不满足于完成病历。 不合格病历明显减少。 问题 个别医生有些地方图方便放弃结构化。 由于进修医生多，医生工作站使用率升高，造成电脑数量相对不足。 病程记录部分尚未使用电子病历，需要加快模版设计，以无线网络解决查房问题。 医学术语描述缺乏公认的统一的完整的易用的在医生中有广泛培训基础的分类体系和标准，实际上这也是国际难题之一，尽管ICD、SNOMED、UMLS及AO等一些专业字典被广泛应用。 * * *