关于LOINC用于电子病历CDA的探讨.docVIP

CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人员提供最全面的资料下载平台 关于可行性报告修订意见和建议的体会 本文基于何雨生主任提出的《关于〈可行性报告〉的意见和建议》 张林 2007年3月5日 目录 TOC \o 1-3 \h \z \u 如何在电子病历CDA结构中嵌入可控术语集（可行性报告的核心内容）（Comment 6-1） 2 在电子病历CDA结构之中，具体有哪些部分需要嵌入受控术语和或代码？（What, Which, Why） 2 如何在电子病历CDA结构之中嵌入受控术语和或代码？（How, Who, When, Where） 2 LOINC在国内是否适用（焦点问题）（Comment 6-2） 4 LOINC肯定能够满足国外的需求，问题的焦点是国内是否适用？（Comment 6-2-1） 4 临床文档交换所需要的目标词表领域 4 临床词表结构、功能和内容等方面的质量 5 LOINC的预期目标和用途 5 适合采用LOINC的目标词表领域 6 不适合采用LOINC的目标词表领域 6 如果将LOINC用于CDA L2，LOINC是否与我国常用分类兼容？（Comment 6-2-2） 6 如果完全兼容，是否能够有可用的转换关系？（不能是多对多关系）（Comment 6-2-3） 7 如果用于CDA L3，要求更高。（Comment 6-2-4） 7 绿皮书与LOINC之间的关系（Comment 6-2-5） 8 国内实验室信息共享中，是否有可能在部分地区实现CDA L3（Comment 6-3） 10 IHE中实验室系统和数据共享之间对LOINC要求的异同（Comment 6-4） 10 实验室数据共享之中，术语标准需求的领域确定与划分（Comment 6-5） 11 附件（Comment 6-6） 11 如何在电子病历CDA结构中嵌入可控术语集（可行性报告的核心内容）（Comment 6-1） 可行性报告的核心内容应是如何在电子病历的CDA结构中嵌入可控术语集。鉴于目前大家都没有经验，能写到什么程度就写到什么程度。CDA分成三个级别，CDA L1只定义了文件头的结构，CDA L2是文件内容的段的结构化，CDA L3定义了内容的结构化。 在电子病历CDA结构之中，具体有哪些部分需要嵌入受控术语和或代码？（What, Which, Why） 仅仅就LOINC来说，在CDA的三级结构之中，需要嵌入LOINC术语和代码的只是第2级和第3级（即CDA L2和CDA L3）。CDA L2主要旨在从较粗的粒度层次上，明确CDA文档正文（Body）部分的各个小节（Sections）到底属于哪个方面（如专业和或子专业）的内容。CDA L3则旨在从更为细腻的粒度层次上，在CDA文档正文部分的各个小节范围内，具体明确每个条目（Entries）或者说信息实体（Information Entities）的名称和唯一性代码。总的来说，CDA L3旨在从语义细节上保证所交换数据的互操作性，从而能够为接受方的机器（计算机信息系统）乃至人员所正确无误地理解。 如何在电子病历CDA结构之中嵌入受控术语和或代码？（How, Who, When, Where） 与CDA L3相比，CDA L2层次的粒度相对较粗，所需的术语和代码的总量较少，使用起来相对简单一些。比如，就LOINC来说，所涉及到的实验室子专业相对较少且比较稳定（表1）。下列XML代码片断是有关报告生化检验项目结果（如血糖）的小节标题： component section code code=18719-5 codeSystem=2.16.840.1.113883.6.1 codeSystemName=LOINC/ title化学检查（Chemistry Studies）/title …… /section /component 在IHE当中，CDA L2层次的小节之间并不允许嵌套，不同小节之间保持着平等的并列关系。 相比之下，CDA L3层次的粒度则更细，而且CDA L3尚可采用其嵌套机制，实现对多种粒度层次的标识。比如，对于微生物学实验室来说，常常需要针对病人的不同标本进行不同细菌培养和抗生素敏感性试验。其中，对于每个标本，可能培养和分离出若干种的致病菌（0…*）；每种致病菌又对应于不同的抗生素敏感性试验组合。这里，需要CDA文档的一个具体例子来说明（为简便起见，暂时采用类似于伪码的方式来演示）。 CDA L2 微生物学检查小节（LOINC代码和名称） 已鉴定的细菌（LOINC代码和名称）：铜绿假单孢菌（SNOMED代码和名称） 抗生素敏感性试验组