风寒感冒和风热感冒诊断与合理用药.docVIP

PAGE / NUMPAGES 风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药 王诗源 诊疗病例记录2014年12月26日9：50 姓名：刘某 出生地：山东济南 性别：女 职业:学生 年龄：15岁 民族：汉族 婚况：未婚 主诉：恶寒发热2天 现病史：患者2天前因受凉，出现恶寒发热症状，体温38.5-39.4℃，晚上服用布洛芬退热后，体温降至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间12点，体温回升至38度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上午体温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至 现症见：发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳眠差，二便调。 既往史：否认高血压病，冠心病，糖尿病等慢性病病史：否认肝炎，结核等传染病病史：自述8个月前外伤致肋骨骨折，已愈，否认手术及输液史：否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。 个人史、月经及婚育史、家族史：生于济南，久居济南，生活及居住条件可，否认疫术疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。适龄婚育。未婚未育，否认家族性遗传病史。 中医望、闻、切诊：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 入院体格检查：T 39.4℃，P 75次/min，R 23次/min，BP102/72mmHg。 患者青年女性。神志清，精神可，发育正常。营养良好，自主体检，