问诊要点总结.docVIP

（一）一般项目(general data) 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠度。 （二）主述(chief complaint) 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，即本次就诊最主要的原因及其持续时间。 （三）现病史(history of present illness) 记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、起病情况与患病的时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，有的急骤有的缓慢，疾病的起病常与某些因素有关。 患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。先后出现几个症状需追溯到首发症状的时间，按时间顺序询问整个病史后分别记录。 2、主要症状的特点 主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 3、病因与诱因 病因(外伤、中毒、感染等)和诱因(气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)，应科学的归纳和分析。 4、病情的发展与演变 患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 5、伴随症状 主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，或按一般规律在某一疾病中应该出现而实际上没有出现的伴随症状。 6、诊治经过 已经接受过什么诊断和治疗措施及其结果，使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。 7、病程中的一般情况 记述患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。 （四）既往史(past history) 患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、输血、过敏等，特别是与目前所患疾病密切相关的情况。 对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，也应记录。 （五）系统回顾(review of systems) 可在每个系统询问2~4个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问该系统的症状；如为阴性，一般可过渡到下一个系统。 1、呼吸系统 咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系； 咳痰的颜色、黏稠度和气味等； 咯血的性状、颜色和量； 呼吸困难的性质、程度和出现的时间； 胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲下降等。 2、循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。 呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。 有无咳嗽、咯血等。 水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜间的改变；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。 有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。 女性，妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。 3、消化系统 有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、持续时间及进展的情况。 上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。 呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。 呕血的量及颜色。 腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重。 排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。 排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。 体力、体重的改变。 4、泌尿系统 有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难；尿量和夜尿量多少，尿的颜色(洗肉水样或酱油色)、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。 有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。 有无咽炎、高血压、水肿、出血等。 5、造血系统 皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。 有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。 营养、消化和吸收情况。 6、内分泌系统 有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛。 性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。 有无产后大出血。 7、神经精神系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。 如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。 8、肌肉骨骼系统 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。 有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节