嘉兴心连心帮困救助资金申请救助审批表.docVIP

PAGE 9 PAGE 2 嘉兴市“心连心”帮困救助资金申请救助审批表 申报日期： 年 月 日 受救助人姓名 性别 年龄 年收入（元） 家庭详细地址（街道社区） 受救助人身份证号 单位(或街道) 联 系 电 话 患何种疾病 何年何月起患病 开户银行名称 持卡人姓名 银行帐号 受救助人医疗费用详介 期 间 项 目 申报前一年内 申报前一年内（审核） 医疗费自负(万元) 收 入 情 况 家庭年总收入（元） 家庭人口数 家庭年人均收入（元） 家庭其他成员及 子女家庭简介